Contrôles d'activité des professionnels de santé libéraux et contentieux liés


Le cabinet assure le conseil et la défense des professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes) dans le cadre des contrôles de facturation diligentés par les services de la CPAM et de toutes procédures contentieuses engagées dans les suites de ces contrôles (contentieux du contrôle technique, contentieux disciplinaire, contentieux pénal).

Ces dernières années, les contrôles de facturation des professionnels de santé se sont intensifiés notamment pour les infirmiers libéraux, les chirurgiens dentistes, les masseurs kinésithérapeutes ou encore les radiologues mais aussi pour certains prestataires de santé à domicile (PDSA).

A l'issue du contrôle de facturation, plusieurs procédures peuvent être mises en oeuvre par les organismes de sécurité sociale simultanément sur le plan civil, pénal et disciplinaire :
  • Procédure de recouvrement d’indu
  • Procédure de pénalité financière
  • Plainte devant la section des assurances sociales
  • Procédure pénale
  • Assignation au praticien d’un objectif de réduction des prescriptions.
  • Sanction conventionnelle
En conséquence, un professionnel de santé peut être doublement poursuivi pour les mêmes faits devant des juridictions distinctes sur le fondement de textes  et suivant des règles procédurales distinctes. 

Un contrôle CPAM fait généralement suite à un signalement ou à la détection de pratiques atypiques de facturation.

Cependant, force est de constater que toutes les anomalies détectées ne permettent pas nécessairement de caractériser une fraude ou un abus, que l'approche purement financière de la CPAM apparaît déconnectée des réalités de terrain et que dans les faits, certaines poursuites initiées dans les suites des contrôles CPAM reposent en réalité sur des divergences d'interprétation (à l'instar de la facturation des AIS 3 ou des indemnités kilométriques pour les IDEL par exemple).

Par ailleurs, il n'est pas rare que des contrôles administratifs s'apparentent en réalité à des contrôles médicaux "déguisés", relevant du service médical et dont les missions et les obligations sont strictement encadrées par le code de la sécurité sociale (à l'inverse du contrôle administratif qui repose sur une série d'engagements de la caisse énoncés dans la Charte de contrôle).

Enfin, il n'est pas rare de constater que la CPAM n'a en réalité pas suffisamment d'éléments objectifs et irréfutables permettant de caractériser la réalité et l'importance des anomalies afin de permettre la justification d'une récupération de l'indu ou de caractériser une fraude, et in fine, d'emporter la conviction des juges.

Dans ce cadre, le cabinet se veut être le garant des dispositions générales relatives aux procédures contentieuses à l'encontre des professionnels de santé, de veiller au respect des garanties procédurales et des engagements de la CPAM dans le cadre du contrôle d'activité et de vous aider à contester le bien fondé des poursuites et des sanctions envisagées.

C'est pourquoi, nous proposons un accompagnement global et à toutes les étapes du contrôle, et ce, dès la notification de contrôle.
  • Assistance dès le stade de la notification de contrôle afin de vous éclairer sur le déroulement de la procédure de contrôle, selon la nature du contrôle réalisé par la caisse (contrôle administratif ou contrôle par le service médical) et de vous aider à le préparer.
  • Assistance lors de la notification des griefs et dans le cadre de l'entretien avec le service médical 
  • Elaboration du recours CRA puis de la requête introductive d'instance devant le pôle social du Tribunal judiciaire idoine 
  • Assistance dans le cadre d'une expertise technique ordonnée par le Président 
  • Formation sur mesure à destination des professionnels de santé sur les aspects pratiques et juridiques du contrôle d'activité, la méthodologie de justification, ainsi que l'articulation entre les différentes procédures 
Me HUET travaille en partenariat avec Me Alain DEGUITRE, avocat au barreau de Marseille, notamment dans le cadre des contrôles CPAM des IDEL.
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En étroite collaboration, et forts de nos expériences respectives en matière de contrôle d'activité, nous accompagnons nos clients à travers de toute la France.

Sur le plan technique, il est fortement recommandé de vous rapprocher des Fédérations ou de conseils techniques indépendants spécialisés en matière de NGAP afin de vous éclairer sur l'opportunité technique d'une contestation.

Nos dernières références : 
  • Accompagnement d'une IDEL dans le cadre d'une saisine de la Section des Assurances Sociales
  • Accompagnement d'un Prestataire de Santé à Domicile (PSAD) dans le cadre d'une procédure de restitution d'indu 
  • Accompagnement d'une IDEL dans le cadre d'une procédure de restitution d'indu et de pénalité financière 

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