COVID-19 et maladie professionnelle : une reconnaissance non automatique
-Dans un communiqué du 30 juin 2020, les Ministres des Solidarités et de la Santé et du Travail s’étaient engagés conjointement à reconnaître la maladie professionnelle de tous les travailleurs soignants et non soignants atteints du Covid-19 ayant travaillé pendant la période du confinement.
Conformément aux engagements pris par le Gouvernement, le Décret N°2020-1131 du 14 septembre 2020, paru au journal officiel du 15 septembre, permet d’obtenir une reconnaissance des pathologies liées à une infection au SARS-CoV2 en tant que maladies professionnelles.
Ce décret fixe deux nouveaux tableaux de maladie professionnelle « affections respiratoires aigües liées à une affection au SARS-COV2 » (tableaux n°100 et n°60).
Pour autant, et même si elle est facilitée, cette reconnaissance est loin d'être automatique.
Elle est réservée aux soignants et travailleurs atteints d’une forme sévère et sous réserve de respecter certaines conditions liées au délai de prise en charge, à l'exposition particulière et à la nature du travail accompli.
Pour les affections non classées et non contractées dans les conditions fixées par ces tableaux, le décret confie l’instruction des demandes à un comité de reconnaissance des maladies professionnelles unique, dont la composition est allégée (en lieu et place des comités régionaux) afin de permettre une instruction plus rapide des demandes.
Une reconnaissance aux personnels soignants atteints d’une forme sévère
Sont concernés tous les soignants des établissements et structures sanitaires (établissements de santé, centres et maisons de santé) et médico-sociaux (EHPAD, SAAD, SSIAD, PASAD, MAS etc.), les personnels non soignants travaillant en présentiel dans ces structures ainsi que les personnes assurant le transport et l’accompagnement des personnes atteintes du COVID-19.
Les professionnels qui exercent dans le secteur de la santé peuvent bénéficier d’une reconnaissance dite « automatique » :
S’ils ont été exposés dans le cadre de leur exercice professionnel
S’ils ont développé une forme grave du Covid-19 :
Soignants dont l’état de santé a nécessité une oxygénothérapie ou tout autre forme d’assistance ventilatoire
Soignants décédés
Si l’affection est confirmée par un examen biologique ou un scanner (ou à défaut par une histoire clinique documentée par un compte-rendu d’hospitalisation et des documents médicaux).
Le délai de prise en charge, c’est-à-dire c'est le temps écoulé entre la fin de l'exposition et la date du constat médical de la maladie est fixé à 14 jours.
tableau n°100
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tableau n°60
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Une reconnaissance facilitée pour les autres travailleurs et les professionnels de santé libéraux
Pour les affections non classées et non contractées dans les conditions fixées par ces tableaux, le décret confie l’instruction des demandes à un comité de reconnaissance des maladies professionnelles unique.
Cette procédure est réservée :
aux travailleurs ayant réalisé des activités en présentiel durant le confinement
atteints d’une forme grave
La simplification de la procédure de reconnaissance se traduit par :
La création d’un comité unique et dédié dont la composition est allégée, et se substituant aux traditionnels comités régionaux ;
- La fixation de recommandations afin de veiller à un traitement homogène de l’ensemble des demandes ;
- L’absence d’exigence d’un taux d’incapacité permanente (antérieurement à ce décret, la pathologie devait avoir engendré un taux d’incapacité permanente partielle (IPP) d’au moins 25% ou le décès).
Il est composé :
- d'un médecin conseil relevant du service du contrôle médical de la CNAM, de la direction du contrôle médical ou de l'organisation des soins de la CCMSA ou l'une des caisses locales, ou un médecin retraité
- un professeur des universités-praticien hospitalier ou un praticien hospitalier qualifié en matière de pathologie professionnelle, réanimation et infectiologie ou un médecin du travail inscrit sur une liste établie par l'ARS.
Comment effectuer la demande ?
Toutes les personnes concernées peuvent effectuer une demande en ligne sur le site : https://declare-maladiepro.ameli.fr/
Documents nécessaires à l’étude de votre dossier
Si vous êtes la victime :
un « certificat médical initial »(CMI) établi par votre médecin traitant qui pose le diagnostic de COVID-19 et qui mentionne les éléments cliniques ou les examens l'ayant conduit à poser ce diagnostic ;
un compte rendu d'hospitalisation (mentionnant le recours oxygénothérapie et le diagnostic COVID-19). Si l'oxygénothérapie a été effectuée en dehors d'un cadre hospitalier (par exemple, à votre domicile), votre médecin traitant devra inclure cette information dans le CMI ;
un justificatif d'activité professionnelle.
Pour les personnes salariées, hors corps soignant : une attestation de l'employeur mentionnant l'emploi, les périodes d'absence en 2020 et attestant un contact avec le public.
Pour les professionnels de santé salariés : une attestation de l'employeur mentionnant l'emploi et les périodes d'absence en 2020.
Pour les professionnels de santé libéraux :
Votre n° d’identifiant professionnel de santé
Une attestation sur l'honneur mentionnant la réalisation d'actes de soins au cours des quatorze jours précédant le diagnostic d'infection.
Pour les ayants-droits d'une personne décédée en raison de l'infection COVID-19, en plus des pièces demandées ci-dessus, il faudra fournir la copie du livret de famille du défunt.
Sachez également que dans le cadre de l’instruction des demandes des travailleurs non soignants, la caisse adresse un formulaire à l’employeur qui peut émettre des réserves en cas de doute sur le caractère professionnel de la maladie professionnelle. Ces réserves doivent être motivées.
Quels sont les délais d’instruction ?
En l’absence de dispositions dérogatoires concernant les délais d’instruction, la demande de reconnaissance de maladie professionnelle sera traitée selon les délais légaux habituels.
La caisse dispose d’un délai de trois mois à compter de la date à laquelle elle a eu connaissance de la déclaration de maladie professionnelle pour statuer sur le caractère professionnel de de la maladie et rendre sa décision (sous réserve de la complétude du dossier).
Lorsqu'il y a nécessité d'examen ou d'enquête complémentaire, la caisse doit en informer la victime ou ses ayants droit et l'employeur avant l'expiration de ce délai par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
A l'expiration d'un nouveau délai qui ne peut excéder trois mois en matière de maladies professionnelles à compter de la date de cette notification et en l'absence de décision de la caisse, le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est reconnu.
En cas de saisine du comité, le délai imparti à ce comité pour donner son avis s'impute sur ce dernier délai de trois mois.
Les avantages liées à la reconnaissance de la maladie professionnelle
Cette reconnaissance en maladie professionnelle permet une prise en charge des frais de soins à hauteur de 100% (dispense d’avance des frais) des tarifs d’assurance maladie, une prise en charge plus favorable des indemnités journalières durant la période d’arrêt de travail et enfin une indemnité (rente ou capital) en cas d’incapacité permanente.
Les ayants droits d’une personne décédée peuvent également bénéficier d’une rente.
Voies et délais de recours
À la fin de l'instruction, la caisse notifie sa décision motivée à l’assuré concerné (ou aux ayants droit en cas de décès), ainsi qu'à l'employeur et au médecin traitant du travailleur.
Cette décision précisera les voies et délais de recours si le caractère professionnel de la maladie professionnelle n'est pas reconnu.
Les voies de recours varient en fonction du motif de refus.
- S’il s’agit d’un motif de refus d’ordre médical, il conviendra de solliciter une expertise médicale.
- S’il s’agit d’un motif de refus d’ordre administratif (absence d'exposition, délai de prise en charge non respecté, l'activité ne figure pas dans la liste limitative des travaux), il conviendra de saisir dans un premier temps et obligatoirement la Commission de Recours Amiable dans un délai de deux mois suivant la réception de la décision.
Attention, les délais de contestation sont impératifs et ne sont plus suspendus depuis le 23 juin 2020.
Source :
Décret n° 2020-1131 du 14 septembre 2020 relatif à la reconnaissance en maladies professionnelles des pathologies liées à une infection au SARS-CoV2
