Incapacité consécutive à un accident de travail ou une maladie professionnelle : comment contester la décision de la CPAM ?

Une incapacité permanente consécutive à un accident de travail, de trajet ou une maladie professionnelle peut conduire à l’attribution, sous certaines conditions, d’une indemnité en capital ou d’une rente.

La reconnaissance puis la fixation du taux d’incapacité reposent sur l’évaluation médicale du médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie idoine.

La consolidation est un terme technique désignant le moment où les lésions dont souffre la victime sont dites stabilisées et ne sont plus susceptibles d’évolution. La consolidation met fin à la période pendant laquelle l’assuré jouissait d’indemnités journalières. C’est aussi le point de départ de l’ouverture du droit à indemnisation lorsque le médecin conseil est amené à constater une diminution durable de la capacité professionnelle et le caractère définitif des lésions consécutives à l’accident de travail ou la maladie professionnelle.

Toutes les contestations relatives à la reconnaissance et l’évaluation de l’incapacité relèvent de la compétence du tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI).

Vous pouvez donc contester la décision de la CPAM devant le TCI.

Dans quels cas saisir le TCI ?

• Refus de reconnaissance d’une incapacité : la caisse primaire peut considérer qu’à la date de consolidation, la victime ne présente plus aucune incapacité permanente au titre de l’accident du travail. Autrement formulé, elle estime qu’il ne subsiste aucune séquelle définitive. La caisse fixe alors à 0% le taux d’incapacité permanente partielle.

• Evaluation du taux d’incapacité : le salarié-victime ou l’employeur sont très souvent amenés à contester l’évaluation initiale du taux d’incapacité ainsi que la révision de ce taux à la suite d’un contrôle médical (le taux pouvant être maintenu, diminué ou augmenté en fonction de l’évolution de l’état de santé du salarié).

Comment contester la décision ?

La contestation du taux d’incapacité doit être adressée au secrétariat du TCI dans un délai de deux mois suivant la date de notification du taux d’IPP.

Tout recours formé postérieurement à ce délai sera irrecevable, sous réserve que la notification de la décision à l’intéressé comporte l’indication précise des voies et délais de recours.

Lorsqu’un recours amiable est préalablement envisagé, ce délai est interrompu et court à nouveau soit du jour de la notification au requérant de la décision de la CRA soit à l’expiration du délai de réponse d’un mois.

Comment se déroule la procédure devant le TCI ?

Les pièces sont communiquées entre les parties avant l’audience. Cette communication est destinée à garantir le respect d’une procédure contradictoire puisqu’elles doivent avoir connaissance de toutes les pièces.

La procédure est orale, ce qui signifie que les parties ne sont pas tenues de rédiger et de remettre des conclusions écrites.

S’agissant d’un contentieux technique, le président du TCI peut ordonner des mesures d’instructions complémentaires :

• Demander la communication d’informations médicales complémentaires ;
• Ordonner, d’office ou à la demande des parties une consultation ou une expertise médicale ou prescrire une enquête portant notamment sur l’orientation professionnelle et éventuelle du requérant.

En pratique, la mise en œuvre d’une consultation médicale est quasi-systématiquement ordonnée par le tribunal et est réalisée sur le champ par le médecin consultant présent à l’audience. Après examen médical, l’audience reprend et le médecin expose oralement ses conclusions devant les parties.

Cette première possibilité offre l’avantage de ne pas alourdir et rallonger la procédure.

Lorsqu’une expertise médicale est ordonnée, la procédure devant le TCI se déroule en trois temps : le juge doit  dans un premier temps convoquer les parties à une première audience au cours de laquelle la mesure d’instruction est ordonnée. Le tribunal détermine par une décision la mission confiée à l’expert, les questions qui lui sont posées et le délai dans lequel l’expert devra donner son avis. 

La consultation se déroule au cabinet du médecin expert et donne lieu à l’élaboration d’un rapport d’expertise.
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Les parties sont convoquées ultérieurement à une seconde audience où le TCI statue après avoir pris connaissance du rapport de l’expert et entendu les parties.

A l’issue de l’audience, l’affaire est mise en délibéré. La décision du TCI doit être prononcée en audience publique et notifiée dans un délai de quinze jours à chacune des parties.

La décision du TCI est susceptible d’appel auprès de la Cour nationale de l’incapacité (CNITAAT) qui siège à Amiens. L’appel est formé dans un délai d’un mois à compter de la notification du jugement du TCI. L’appel n'est pas suspensif d’exécution du jugement contesté.

En conclusion,

En dépit de la réforme du contentieux technique de la sécurité sociale en 2002 et visant à garantir les exigences d’un procès équitable, les procédures judiciaires initiées à l’encontre des caisses primaires d’assurance maladie demeurent profondément inégalitaires.

La reconnaissance et l’évaluation du taux d’incapacité sont des questions d’ordre médical. Selon l’enjeu du litige et la nature des séquelles, le recours à un « médecin recours » afin d’accompagner les victimes/les employeurs apparaît indispensable afin que la consultation médicale ordonnée sur le champ ou l’expertise soit réalisée de manière contradictoire.

L’assistance d’un avocat n’est pas obligatoire mais est fortement conseillé.

Me HUET, avocat en droit de la santé, vous propose un accompagnement global afin de vous accompagner dans le cadre de la contestation du taux d’incapacité :

• vous aider à constituer votre dossier médical ;
• veiller à la communication du rapport  d’évaluation du médecin conseil (avis et éléments d’appréciation) fondant la décision ;
• déterminer si le taux d’IPP a correctement été évalué au regard du barème d’invalidité et les éléments d’appréciation contenus dans le rapport d’évaluation du médecin-conseil ;
• déterminer si l’examen réalisé est complet et conforme au référentiel ;
• le cas échéant, solliciter une consultation  ou une expertise médicale en fonction de l’enjeu et la nature des séquelles constatées ;
• vous conseiller sur l’opportunité et le choix d’un médecin recours ;
• vous conseiller et vous assister tout au long de la procédure de contestation.