Indu infirmier : un collaborateur peut-il se retrancher  derrière le fait que les actes ont été dispensés aux patients du titulaire ?

La réponse est non! 

Dans une affaire en cours, une IDEL s’est vu notifier un indu à la suite d’un contrôle de sa facturation.

Durant la période de contrôle, elle a exercé en qualité de collaboratrice et a donc prodigué des soins au bénéfice des patients de deux titulaires.

Il est rappelé que dans le cadre d’un contrat de collaboration, le collaborateur prodigue les soins aux patients présentés par le titulaire tout en ayant la possibilité de développer sa propre patientèle. Le recours à une collaboration permet de faire face à un surcroît d’activité.

Dans ce cadre, le collaborateur facture l’ensemble des actes infirmiers qu'il réalise à l’assurance maladie, adresse les demandes de remboursement et les justificatifs à la caisse et reçoit les honoraires (c’est ce qui distingue notamment le contrat de collaboration du contrat de remplacement).

Il exerce en toute indépendance et sous sa seule responsabilité, y compris à l’égard de l’assurance maladie lorsqu’il est confronté à un contrôle de sa facturation.

Revenant à mon espèce, l’IDEL contrôlée  invoquait le fait qu' elle a exercé à certaines périodes aux côtés de deux titulaires et que dans le cadre du contrat de collaboration, les actes ont été dispensés au bénéfice de leurs patients.

N’étant pas titulaire, elle considérait qu’elle ne pouvait être  débiteur de l’indu notifié au titre des actes effectués au bénéfice des patients des titulaires dans le cadre de cette collaboration.

La particularité de cette affaire est que l’IDEL avait été contrainte de solliciter la communication des DSI et des prescriptions à la titulaire qui n’a jamais déféré à cette demande.

N’ayant pas pu apporter d’éléments de preuve dans le cadre de la procédure de contrôle, la CPAM a considéré que les facturations n’étaient pas justifiées et elle réclamait en conséquence les indus afférents.

La question était donc de savoir si la collaboratrice pouvait être débitrice des indus ?

Il résulte de l'article L.133-4 du Code la sécurité sociale que la sécurité sociale est en droit de réclamer la restitution des prestations remboursées à un professionnel dès lors que les règles de facturation n’ont pas été scrupuleusement respectées, ou que la prise en charge par l’organisme social ne devait pas intervenir.

Il est constant que cette action n’est pas subordonnée à la preuve de la mauvaise foi ou de la fraude commise par le professionnel.

Indépendamment du statut du collaborateur et du circuit de facturation dans le cadre d’un contrat de collaboration, il résulte de la NGAP que "l’Infirmière s’engage à adresser à la caisse d’affiliation de l’assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés.(…)
Dans tous les cas, la transmission de la copie de l’ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins."

Au regard de ces dispositions, la Cour d’appel de Toulouse a considéré que  la CPAM est en droit de solliciter le       « remboursement du montant des soins pris en charge, même si les soins ont effectivement été prodigués par l’infirmier en l’absence de dépôt des ordonnances conformément aux dispositions de la NGAP ».

Dès lors, il appartient à l’IDEL, fût-il collaborateur, de transmettre les pièces justificatives à la caisse dans la suite des soins réalisés, en sollicitant en tant que de besoin les DSI/BSI et les prescriptions pour chaque patient concerné.

Il ne peut valablement se retrancher derrière la carence de la titulaire.
 
Si l’IDEL ne parvient pas à communiquer les éléments y compris dans le cadre de la procédure judiciaire, l’indu sera sans aucun doute confirmé.

Que faire lorsque le titulaire refuse de communiquer amiablement les éléments ? pour le savoir et en cas de difficultés, consultez le cabinet, nous serons ravis de vous accompagner !







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