Prise en charge des transferts provisoires de patients hospitalisés en SSR
-Aux termes de plusieurs arrêts, la seconde chambre civile de la Cour de cassation se prononce sur la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transports secondaires de patients hospitalisés en SSR [i]et transférés provisoirement vers un autre établissement pour bénéficier de soins ou d’examens[ii].
A la suite d’un contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a notifié à une clinique privée exerçant une activité de soins de suite et de réadaptation un indu relatif aux transports sanitaires au titre de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013.
Le litige portait plus précisément sur les transferts provisoires de patients hospitalisés en SSR vers un autre établissement de santé, à l’exception des transports prescrits pour des séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse.
L’indu est fondé sur le fait que les frais afférents à ces transports n’étaient pas justifiés par la nécessité de séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse.
La clinique privée conteste la notification d’indu puis saisit d’un recours la juridiction de sécurité sociale.
La question posée était de déterminer si les frais afférents à ces transports étaient inclus dans le prix de journée.
En appel, la Cour d’appel de Versailles juge que la caisse n’est pas fondée à réclamer à la clinique l’indu correspondant aux frais de transports remboursés en sus du prix de journée.
Après avoir rappelé le contenu du guide de prise en charge des frais de transports du patient issu de la circulaire du 27 juin 2013[iii], la cour constate que « la circulaire, indique, sans faire aucune distinction entre les établissements SSR de la région Ile-de-France et les établissements d’autres régions, que les transports secondaires sont à la charge de l’assurance maladie ».
La Cour de cassation casse l’arrêt :
« 12. En statuant ainsi, par des motifs inopérants, tirés essentiellement de la méconnaissance prétendue d’une circulaire dépourvue de toute portée normative, et alors que le litige dont elle était saisie portait sur le transfert provisoire de patients hospitalisés dans la clinique vers un autre établissement de santé, hors séances de dialyse, de chimiothérapie ou de radiothérapie, de sorte que les frais de transport afférents à ces transferts étaient inclus dans le montant du prix de journée facturé par la clinique, la cour d’appel, qui n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ».
En effet, la Cour d’appel avait constaté que la clinique avait conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévoyant un prix de journée tout compris, à l’exclusion des seuls frais liés aux transports de séance.
Dès lors, en considérant que la clinique était en droit d’obtenir le remboursement des frais litigieux en sus du prix de journée, la Cour d’appel a méconnu les dispositions du CPOM, ainsi que les dispositions du code de la sécurité sociale dans leur rédaction en vigueur à la date des transports litigieux.
Notons que cet arrêt est antérieur à la réforme des modalités de prise en charge des transports sanitaires à compter du 1er octobre 2018. Néanmoins, la solution dégagée par la Haute juridiction a préfiguré les évolutions réglementaires.
La réglementation actuelle édicte comme principe que les transports réalisés entre deux établissements de santé sont pris en charge par l'établissement à l'origine de la prescription de transport et sont inclus dans les tarifs des prestations.
S’agissant des transferts de patients provisoires (d’une durée inférieure à 48h) entre deux établissements de santé (relevant ou non du même champ d’activité), les frais sont pris en charge, hors cas particuliers (transports dits de séance ou PIA séjours), par l’établissement d’origine depuis lequel le patient est transféré et sont inclus dans les tarifs de prestation (ou la dotation) de l’établissement prescripteur.
En toute hypothèse, l’objectif est de transférer aux budgets des établissements de santé le financement des transports secondaires.
Les hypothèses de prise en charge directe des transports sanitaires par l’assurance maladie sont limitatives.
