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Sanction des abus d'honoraires par la Section des assurances Sociales : attention à la motivation de la sanction!

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La section des assurances sociales est une juridiction chargée des contentieux relatifs au contrôle technique des professionnels de santé libéraux. Plus précisément, elle a pour mission de sanctionner les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des professions de santé libérales à l'occasion des prestations servies aux assurés sociaux et commis au préjudice de la sécurité sociale.

Aux termes du premier alinéa de l’article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du conseil national de l’ordre sont :

  • L’avertissement ;
  • Le blâme, avec ou sans publication ;
  • L’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, de servir des prestations aux assurés sociaux.
  • L’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés; sociaux ;
  • Le remboursement du trop perçu dans  le cas d’abus d’honoraires ou de prestations réalisées dans des conditions méconnaissant les règles prévues à l’article L. 162-1-7 du CSS.
Selon une jurisprudence constante du Conseil d’Etat, constituent des honoraires abusifs au sens de ces dispositions « ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans n’avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué, il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure. ».[1]

Ainsi, pour condamner un praticien à rembourser le trop-perçu, la section des assurances sociales ne peut se contenter d’une motivation théorique et générale sans caractériser les éléments constitutifs d’un abus d’honoraires au sens de ses dispositions.

A titre d’exemple, le Conseil d’Etat a annulé récemment la sanction prononcée à l’encontre d’un chirurgien-dentiste qui se borne à justifier le remboursement du trop perçu par « de nombreuses anomalies [qui] remplissent une ou plusieurs des conditions mentionnées à l’article L. 145-2 CSS et constituent des abus d’honoraires ».

Le Conseil d’Etat exerce donc un contrôle sur la motivation des sanctions tendant au reversement du trop-perçu.

Il est venu rappeler récemment la motivation exigée.

3. Il ressort des énonciations de la décision attaquée que la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes, après avoir relevé que M. C avait coté des actes qui n’étaient pas remboursables ainsi que des actes qui n’avaient pas été réalisés ou constatés ou des actes antidatés, qu’il avait pratiqué la double cotation d’un même acte dans trois dossiers et qu’il avait facturé des actes non conformes aux données acquises par la science, a jugé qu’il devait être condamné à verser la somme de 10 093 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire en se bornant à justifier cette somme par " de nombreuses anomalies [qui] remplissent une ou plusieurs des conditions mentionnées à l’article L. 145-2 CSS et constituent des abus d’honoraires ". En statuant ainsi, sans préciser, parmi les anomalies qu’elle avait relevées, celles qui étaient constitutives d’honoraires abusifs tels que définis au point 2 ni les modalités de calcul du montant de la sanction pécuniaire, la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes a entaché sa décision d’insuffisance de motivation.

Il en résulte que le remboursement du trop perçu ne peut être prononcé par la SAS que si la décision comporte les précisions suivantes :
  • Les anomalies relevées ;
  • Celles qui étaient constitutives d’honoraires abusifs au sens de l’article L.145-2 du code de la sécurité sociale ;
  • Les modalités de calcul du montant de la sanction pécuniaire.
A défaut de justifier la sanction en caractérisant les manquements constitutifs d’abus d’honoraires, la sanction prononcée par la section des assurances sociales est susceptible d’être annulée.

La prudence des professions de santé est donc de mise à l'heure où les poursuites fleurissent.

Le cabinet intervient de façon dominante dans le cadre des contentieux liés à des contrôles de facturation de l’assurance maladie.

Pour toute demande d’accompagnement, réserver votre consultation en ligne sur le site du cabinet.
Consultation au cabinet :

[1] CE, 4e chs, 6 avr.2022, n° 450279 ; CE, 4e chs, 13 oct. 2021, n° 431333 ; CE, 4e chs, 24 févr. 2021, n° 420774. (concernant un infirmier)