PLFSS 2024 : nouvelle sanction des professionnels de santé en cas de fraude à la sécurité sociale 

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Le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2024 a été présenté le 27 septembre en Conseil des ministres.

La lutte contre la fraude à la sécurité sociale des professionnels de santé se poursuit aux termes de son article 7, lequel prévoit  d'instaurer une nouvelle sanction en cas de fraude.

Il insère de nouvelles dispositions à l’article L.114-17-1-1 du code de la sécurité sociale, ainsi rédigée :
« Lorsqu’un professionnel bénéficiant de la participation de l’assurance maladie au financement de ses cotisations, mentionnée au 5° du I de l’article L. 162‑14‑1, fait l’objet, pour des faits à caractère frauduleux, d’une pénalité financière décidée sur le fondement des dispositions du IV de l’article L. 114‑17‑1, d’une sanction prononcée en application des dispositions de l’article L. 145‑2 ou d’une condamnation pénale dans les cas mentionnés au deuxième alinéa de l’article L. 114‑16‑2, l’organisme d’assurance maladie peut procéder à l’annulation de tout ou partie de cette participation sur la part des revenus obtenus frauduleusement.
Le montant correspondant est recouvré selon les modalités prévues à l’article L. 133‑4 pour les versements indus de prestations. » 

De quoi parle t-on exactement? et quel est le champ d'application matérielle de ces dispositions?

Les différentes conventions nationales régissant les rapports entre l’assurance maladie et les professionnels de santé (médecins, masseurs kinésithérapeutes, infirmiers, chirurgiens-dentistes etc.) prévoient une prise en charge d’une partie des cotisations sociales dues par ces professionnels.

Or, l’article 7 du PLFSS prévoit la possibilité d’une annulation de la participation de l’assurance maladie au paiement des cotisations sociales en cas de fraude, à l’instar des annulations d’exonérations appliquées par les organismes de recouvrement en cas de fraude commise par des employeurs ou des travailleurs indépendants.

Ainsi, cet article permet aux organismes d’assurance maladie de réclamer à un professionnel libéral, tout ou partie de la participation aux cotisations sociales qu'ils ont payées directement à l’URSSAF pour son compte, en sus des sommes qui lui auraient été versées indument par la caisse.

Ce remboursement sera dû par le professionnel de santé dans les situations où un professionnel de santé aura fait l'objet d'une pénalité financière décidée sur le fondement de l’article L.114-17-1 IV[i],  d'une sanction prononcée sur le fondement de l’article L.145-2[ii] ou lorsqu’il aura été condamné pénalement dans les cas mentionnés à l’article L.114-16-2[iii]

Sont ainsi qualifiés de fraude à la sécurité sociale  :

  • L’établissement de faux et l’usage de faux[iv],
  • La falsification[v]
  • L’escroquerie à la sécurité sociale,
  • La facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.
  • Mais aussi plus généralement tout manquement aux règles de prise en charge d’un acte, d’une prestation ou d’un produit de santé[vi] que les professionnels sont tenus d’appliquer (qu’elles soit législative, réglementaire ou conventionnelle).
Dans le cadre de ces nouvelles dispositions, la notion de fraude à la sécurité sociale est entendue de façon extensive si bien que cela contribue un peu plus à l’ insécurité juridique et financière des professionnels de santé.

En effet, depuis 2015, les contrôles des facturations et les sanctions à l’encontre des professionnels de santé s’intensifient.

Si la protection des deniers publics et la nécessité de sanctionner les comportements frauduleux constituent des objectifs légitimes, les conditions de réalisation des contrôles et les dévoiements auxquels nous assistons depuis plusieurs années, sous prétexte que la fin justifie les moyens, interrogent à plusieurs égards.

Il n’est pas rare de constater que les investigations menées par les caisses, dans le cadre de sa mission de contrôle et de lutte contre la fraude, soient effectuées au détriment du respect des garanties procédurales et des droits de la défense des professionnels de santé.

Force est de constater également que des poursuites sont initiées simplement en raison d’une simple « suspicion » de fraude et aboutissent à des condamnations (au civil, par la section des assurances sociales, la commission des pénalités) sans véritable qualification de la fraude et/ou de son caractère intentionnel.


Les organismes invoquent de façon systématique une "suspicion" de fraude justifiant ainsi d’éluder les garanties prévues en cas de contrôle mené par le service du contrôle médical et le respect des droits de la défense[vii] mais aussi la prescription triennale qui s’appliquent en matière de recouvrement d’indu, outre le calcul de l'indu par extrapolation des résultats du contrôle.

En ce qui concerne les fraudes alléguées, certains constats d’anomalies sont qualifiés parfois, par extrapolation, de fraude. Or, l’affirmation d’anomalies de facturation ou d’erreurs de cotations ne préjugent en rien de l’existence d’une fraude, même s’il faut bien admettre que le niveau élevé des actes facturés par certains professionnels peut susciter un sérieux doute sur l’intentionnalité qui doit caractériser la fraude.

Au pénal, les décisions ayant retenu la culpabilité des professionnels de santé se fondent de façon constante sur l’existence d’une véritable mise en scène, un procédé de tromperie pour obtenir le versement de sommes indues au préjudice des organismes de sécurité sociale.

La chambre criminelle a, par exemple, déjà pu affirmer que la présentation de factures concernant des prestations fictives ou surévaluées n’est pas constitutive de manœuvres frauduleuses, y compris lorsqu’elles émanent d’un professionnel de la santé.

Il devient de plus en plus difficile pour les professionnels de santé de se défendre face à la sécurité sociale, en raison de cette sacro-sainte présomption de fraude qui pèsent sur eux.

Dans un état de droit, le renforcement de la lutte contre la fraude et la volonté de sanction plus et plus vite ne devraient pas se faire au détriment du respect des garanties procédurales et des droits de la défense des professionnels de santé.


Du reste, la lutte se caractérise par la détection de fraudes a posteriori alors que celles-ci pourraient dans certains cas être décelées a priori lorsque les professionnels facturent leurs prestations.

Plutôt que de multiplier l'arsenal répressif, au risque de décourager les professionnels de santé libéraux et d'organiser la fuite en avant de ceux-ci, il serait sans doute pertinent de sécuriser les pratiques de facturation des professionnels de santé en renforçant les contrôles a priori, en privilégiant un dialogue de gestion, en veillant à la formation des professionnels ainsi qu’à la diffusion des bonnes pratiques de prescription, de dispensation et de facturation.




[i] Article L114-17-1 du code de la sécurité sociale

« I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : […]
IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire »
[ii] « 4°) dans le cas d'abus d'honoraires ou d'actes ou prestations réalisés dans des conditions méconnaissant les règles prévues à l'article L. 162-1-7, le remboursement à l'assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé, même s'il n'est prononcé aucune des sanctions prévues ci-dessus. »
[iii] Il s’agit des fraudes commises par les professionnels de santé, fournisseurs ou prestataires définies notamment par les articles 313-1,441-1,441-6 et 441-7 du code pénal lorsqu'elles portent un préjudice aux organismes de protection sociale et visées à l’article L.114-16-1 du code de la sécurité sociale.
[iv] La notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
[v] Notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
[vi] Il s’agit notamment des manquements visés à l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale et pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité
[vii] L’article L.315-1 IV dispose que le service médical de la caisse « procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. »