Indu CPAM : sanction de l'irrégularité et de la transmission tardive des prescriptions médicales

De façon régulière, les praticiens libéraux font l’objet de récupérations d’indus au motif de l’irrégularité  et/ou du retard dans la transmission des prescriptions fondant la facturation.

Un arrêt de la chambre sociale de la Cour d’appel de Bordeaux du 2 juin 2022 en constitue une parfaite illustration[1].

En l’espèce, à la suite d’un contrôle des facturations émises par un masseur-kinésithérapeute, la caisse primaire d’assurance maladie de Gironde notifie un indu fondé sur le constat de l’envoi hors délais des justificatifs correspondants aux feuilles de soins électroniques et l’existence de prescriptions médicales irrégulières.

Le praticien a contesté l’indu notifié devant la Commission de Recours Amiable puis devant l’ex-tribunal des affaires de la sécurité sociale.

L’annulation de la notification de payer est confirmée en appel.

Saisie d’un pourvoi en cassation par la caisse, la Cour de cassation casse la décision sauf en ce qu’elle rejette l’exception de nullité de la procédure de recouvrement des prestations indues[2].

L’affaire est donc renvoyée sur le fond devant la Cour d’appel de Bordeaux autrement composée.

Aux termes de cette nouvelle décision, les juges du fond condamnent le masseur kinésithérapeute à rembourser l’indu notifié rappelant les règles de facturation des honoraires et de transmission édictée par le code de la sécurité sociale.

Tout d’abord, la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un professionnel de santé libéral implique que ceux-ci aient fait l’objet, préalablement à la réalisation des soins, d’une prescription médicale écrite formulée avec toutes les précisions nécessaires et datée[3].

En outre, les feuilles de soins ainsi que les prescriptions afférentes doivent être transmises dans un délai de huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéfice d’une dispense d’avance de frais (trois jours en cas de paiement direct)[4]

A défaut de respecter ces règles de base, les juges estiment que la CPAM est en droit d’exiger du praticien la restitution de tout ou partie des prestations.

Au cas présent, les juges du fond ont pu considérer que les soins ne pouvaient donner lieu à une prise en charge dès lors que les ordonnances de renouvellement n’étaient pas datées et que les prescriptions n’ont pas été reçues par la caisse dans le délai réglementaire.

La solution n’est guère surprenante et n’est pas inédite puisqu’elle s’inscrit dans la lignée jurisprudentielle de la 2^nde chambre civile de la Cour de cassation[5].

Précisons que le professionnel de santé contrôlé doit justifier de la régularité des prescriptions à la date des soins litigieux. Il n’est donc pas fondé à solliciter le remboursement des soins en transmettant à la caisse des prescriptions rectifiées.

Si en pratique, certaines caisses et juridictions (notamment la section des assurances sociales) ont pu admettre une régularisation a posteriori, elle n’est ni de droit, ni systématique.