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Remboursement des fais de transport à l'assuré : l'accord préalable de la sécurité sociale n'est pas automatique !

En l’espèce, une patiente atteinte d’un cancer a fait l’objet de plusieurs transports en voiture particulière de son domicile à l’Institut Paoli Calmette à Marseille.

La CPAM des Bouches-du-Rhône a refusé la prise en charge des frais de transports à plusieurs reprises du 11 mars au 7 juillet 2015.

Le mari de la patiente, après son décès, a contesté le refus de prise en charge des frais de transport devant la Commission des Recours Amiables, puis devant la juridiction.

Par un jugement du 3 avril 2018, le Tribunal des affaires de la sécurité sociale de Marseille (désormais pôle social du TGI) statuant en dernier ressort, a condamné la caisse à prendre en charge les frais de transport.

Dans le cadre de son pourvoi, la CPAM faisait valoir que les transports litigieux étaient des transports dits de série dont le remboursement nécessitait de respecter certaines conditions.

- D’une part, la prise en charge des frais de transport en série est subordonnée, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, à l’accord préalable de la caisse. 

Pour condamner la caisse, le tribunal a relevé que ces transports sont liés à une hospitalisation et aux traitements dans le cadre d’une affection de longue durée. Il en déduit que la patiente avait le droit à une prise en charge de ses transports « sans qu’il ait lieu de s’interroger sur le fait de savoir s’il s’agissait de transports en série, ni d’exiger l’accord préalable ».

Selon la caisse, le tribunal a violé les articles R.322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale.

- D’autre part, l’urgence n’a jamais été invoquée. Il est fait grief au jugement attaqué ne pas avoir recherché s’il s’agissait de transports en série dont la prise en charge est subordonnée à l’accord préalable de la caisse.

Selon la caisse, le tribunal a donc privé sa décision de base légale au regard des articles R.322-10 et R322-10-4 du code de la sécurité sociale.

En l'espèce, il s'agissait de déterminer si les transports litigieux, réalisés en voiture particulière, s'analysaient comme des transports en série nécessitant l'accord préalable de la caisse pour leur remboursement.

Il s'avère que les modalités de remboursement des frais de transport à l’assuré ou l’ayant-droit sont encadrées par des conditions strictes et limitatives énumérées aux articles R.322-10 et suivants du code de la sécurité sociale.

L’article R.322-10 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa rédaction en vigueur à la date du litige, que « sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant-droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état dans les cas suivants :

  • transports liés à une hospitalisation ;
  • transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
  • transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
  • transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
  • transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;» etc.
Il résulte de ces dispositions que seuls certains transports - transports de longue distance ou de série - requièrent un accord préalable de la caisse pour être remboursés.

En revanche, la prise en charge des frais de transport liés à une hospitalisation, quelle que soit sa durée, et les transports liés aux traitements ou examens pour des patients reconnus en affection de longue durée[1] et présentant une déficience ou une incapacité définie par le référentiel de prescription[2] n’est pas subordonnée à l’accord préalable de la sécurité sociale.

Par un arrêt de la 2ème chambre civile, du 29 mai 2019, publié au bulletin, la Cour de cassation rejette, au visa de ces dispositions, le pourvoi formé par la caisse et confirme le jugement ayant condamné la caisse à prendre en charge les frais de transports litigieux :
« Mais attendu que, selon l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit s'applique, distinctement, d'une part, aux transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1, d'autre part, aux transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres ; que si, en application de l'article R. 322-10-4 du même code, la prise en charge des seconds est systématiquement subordonnée, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, à l'accord préalable de l'organisme de prise en charge après avis du service du contrôle médical, la prise en charge des premiers n'est soumise à une telle condition que lorsqu'ils sont exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ou effectués par avion ou par bateau de ligne régulière ;

Et attendu que le jugement constate que les conditions étaient réunies pour que les trajets litigieux soient pris en charge au titre des transports afférents au traitement d'une affection de longue durée ; »[3].

Cette décision rappelle toutefois que la prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie n’est pas automatique.

Ainsi, la prise en charge des frais de transport liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription est soumis à l’accord préalable de la sécurité sociale uniquement lorsque la distance excède 150 Km ou lorsqu’ils sont effectués par avion ou par bateau de ligne régulière.

Il est à noter que cette interprétation n’est pas remise en cause du fait de la modification de l’article R.322-10 intervenue en 2018[4].

En revanche, il convient de rappeler que la prise en charge des frais de transports par l'assurance maladie requièrent obligatoirement une prescription médicale rédigée avant le transport.


Transports médicaux#sécurité sociale# article R.322-10 du code de la sécurité sociale#conditions de remboursement#accord préalable.

Références :
[1] Le patient atteint d'une ALD devant remplir les trois conditions cumulatives suivantes :
  • Il doit être reconnu atteint d'une ALD.
  • Le transport réalisé doit être en lien avec l'ALD.
  • Il doit présenter une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006.
[2] Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale :

Art. 1er. − Un transport par ambulance peut être prescrit lorsque l’assuré ou l’ayant droit présente au moins une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise, un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l’administration d’oxygène, un transport avec brancardage ou portage ou un transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie. Art. 2. − Un transport assis professionnalisé mentionné au 2o de l’article R. 322-10-1 peut être prescrit pour l’assuré ou l’ayant droit qui présente au moins une déficience ou incapacité suivante : – déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; – déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant ; – déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène ; – déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule. Un transport assis professionnalisé peut également être prescrit pour l’assuré ou l’ayant droit soumis à un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d’effets secondaires pendant le transport. Art. 3. − Lorsqu’un transport mentionné à l’article 1er ou à l’article 2 ne peut être prescrit, seul peut être prescrit un moyen de transport mentionné au 3o de l’article R. 322-10-1. Art. 4. − Le directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des solidarités est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 23 décembre 2006.
[3] Cass. civ. 2ème, 29 mai 2019, publié au bulletin  n°18-19.860
[4] article modifié par décret  n°2018-928 du 29 octobre 2018 qui ajoute au 2° un e) et autorise la prise en charge des frais de transports de l’assuré pour se rendre à la convocation de la commission de recours amiable saisie en application de l’article R142-8 du code de la sécurité sociale.
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