Centres de soins non programmés ou la nécessité d'un encadrement juridique adapté

En l’absence de structure juridique imposée par les textes et pour faire face à des problématiques d’équilibre budgétaire, certains porteurs libéraux de centres de soins non programmés nous ont interrogé sur la possibilité de faire porter le CNSP par une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA).  

Avec Mme Hagira BENBRAHAM, Directrice et fondatrice du cabinet EasyLife Med, nous avons souhaité vous partager quelques éléments issus de notre réflexion et de l’accompagnement réalisé auprès de certains porteurs de projets.

Au-delà de la problématique de positionnement de certains de ces centres de soins non programmés libéraux et des conséquences sur l’activité de médecine générale, il apparaît aujourd’hui nécessaire de proposer un cadre juridique adapté pour accompagner la création des centres de soins non programmés, favoriser une dynamique territoriale ainsi que la pérennité financière des organisations.

La coordination des parcours de soins nous apparaît comme un enjeu essentiel du déploiement des centres de soins non programmés (I).

Cela étant, la constitution d’une SISA pour porter un CSNP ne nous apparaît pas la solution la plus appropriée et sécurisante (II) sauf à ce que les porteurs de projets soient prêts à faire évoluer leur modèle et à s’inscrire dans une filière de soins (III).

l- Le défi de la coordination dans la prise en charge des soins non programmés

Le rapport MESNIER¹ relevait déjà en son temps qu’il existe « Une ambivalence pour certaines structures qui revendiquent l’accueil de patient relevant de la médecine générale, mais fonctionnant avec au moins un médecin d’urgence » soulignant que « Ces CNSP n’ont pas trouvé leur positionnement ».  Ils sont par ailleurs souvent isolés dans le parcours de prise en charge globale du patient.

Plus récemment encore, Thomas FÂTOME, Directeur de la CNAM, mettait en garde contre un développement « anarchique » des centres de soins non programmés, inadapté à l’échelle de chaque territoire.

En outre, le Dr Maeva DELAVEAU, médecin urgentiste, fondatrice d’Urgent Care et Présidente de la Fédération Française des Centres de Soins Non Programmés (FFCNSP) a eu l’occasion de souligner récemment encore les difficultés de positionnement de certains centres de soins non programmés.

De quoi parle-t-on exactement ?

Les centres de soins non programmés, sont des structures intermédiaires entre les structures de médecine de ville et les structures d’urgence.  

Dans son rapport publié en 2018, Thomas MESNIER définit les soins non programmés comme
« Ceux devant répondre à une urgence ressentie, mais ne relevant pas médicalement de l’urgence et ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers d’accueil des urgences ».

Ainsi, leur mission est de proposer une prise en charge rapide aux patients dont le pronostic vital n’est pas engagé mais dont la prise en charge ne peut être retardée.  

Le schéma cible proposé dans le rapport MESNIER était volontairement souple afin d’encourager les initiatives locales. 

Depuis plusieurs années, leur déploiement s’est intensifié en réponse notamment à l’engorgement des services d’urgence hospitaliers. Ainsi, nous assistons à travers toute la France à l’émergence d’initiatives de structuration, tantôt encouragées par les pouvoirs publics et certaines Agences Régionales de Santé.

S’il n’est pas contesté ni contestable que les centres de soins non programmés répondent à un besoin de la population, leur statut n’est pas défini et ils fonctionnement aujourd'hui sans cadre spécifique ce qui les place dans une situation d'incertitude quant à leur fonctionnement, leur organisation et leur intégration au sein de notre système de santé. 

Différents rapports se sont succédés sur l’organisation des soins non programmés sans pour autant clarifier la question du statut de tels centres.

Et il faut bien admettre que la tentative d’encadrement par le projet de loi enregistré à la Présidence de l’assemblée nationale le 11 avril 2024² n’était guère satisfaisante… 

L’absence d’encadrement juridique freine les évolutions structurelles des CNSP tout en alimentant le sentiment de concurrence entre les différents acteurs des soins non programmés, à rebours de l’objectif de susciter des initiatives de mutualisation au sein des territoires et d’évoluer vers une meilleure coordination.  

A notre sens, l’absence d’une organisation structurée et d’un cadre juridique adapté limite donc la possibilité d’une coordination voire de coopération.

Face à certaines difficultés, certains porteurs libéraux se sont interrogés sur l’opportunité de faire porter un centre de soins non programmés par une Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires ce qui peut s’avérer une « fausse bonne idée » si le projet n’est pas réfléchi et concerté en amont par les professionnels impliqués dans la conception du projet.

Nous ne cesserons jamais de le rappeler, et c’est là l’écueil principal commis par une majorité de porteurs, c’est le fond du projet qui va déterminer le schéma juridique le plus approprié et dicté le choix du portage juridique.

II- Une SISA peut-elle être constituée uniquement pour porter un CSNP

Une Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires peut être constituée entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d'auxiliaire médical ou de pharmacien.  

Son objet comporte deux axes de coordination :  
- La mise en commun de moyens  
- L’exercice en commun de certaines activités, essentiellement de premiers recours (et le cas échéant de second recours…)
o    Coordination thérapeutique,  
o    Éducation thérapeutique,  
o    Coopérations entre les professionnels de santé telles que définies à  l'article L. 4011-1 ^3.

L’objet social de la SISA a été élargi en vue de permettre notamment l’encaissement sur le compte de la SISA de tout ou partie des rémunérations des activités de ses membres ou de celles de tout autre professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé et le versement des rémunérations à chacun d’eux.

Certains porteurs de projets y ont vu une opportunité de créer une SISA ayant pour objet de porter le centre de soins non programmés et de percevoir les fonds publics.

La SISA constitue la seule la structure juridique permettant à la fois de réunir des professionnels de santé libéraux et de percevoir des rémunérations de l’assurance maladie au nom de la structure, soit au titre des activités exercées en commun soit au titre de l’Accord Conventionnel Interprofessionnel.

Cela étant, certains porteurs occultent un point essentiel : une SISA qui a pour seul objet de porter un CNSP ne permet ni d’envisager une mutualisation de moyens, ni le partage des honoraires entre ses associés.

Seule une maison de santé, constituée en SISA et dont le projet de santé a été labellisé (et donc répondant à un cahier des charges précis) peut organiser l’encaissement et le partage des rémunérations entre les associés, sans que ces derniers ne se heurtent à quelques règles déontologiques…

Il en résulte que la création d’une SISA ne nous apparaît pas la solution la plus appropriée ni sécurisante pour les porteurs de CNSP sauf à ce que les porteurs de projets soient prêts à faire évoluer leur modèle et à s’inscrire dans une véritable filière de prise en charge.

III- L'évolution vers des maisons de santé : une piste envisageable mais pas sans défis

Une solution qui émerge de plus en plus serait donc de faire évoluer les CNSP en MSP. Structure pluriprofessionnelle, la MSP permettrait de regrouper plusieurs professionnels de santé libéraux en un seul lieu, avec pour finalité d’améliorer la coordination des soins et les parcours de santé des patients.  

Il est important de souligner que la prise en charge des soins non programmés et les maisons de santé ne sont pas incompatibles. Bien au contraire, ces deux modèles peuvent se compléter pour offrir une réponse à la fois plus rapide et mieux coordonnée aux besoins de santé des patients. L’ACI MSP intègre l’organisation des soins non programmés aux missions socles des MSP (Les médecins s’organisent pour prendre en charge les soins non programmés en instaurant des plages horaires dédiées assurées à tour de rôle) et valorise la participation des médecins libéraux au SAS.

Intégrer une filière de soins non programmés au sein de MSP devrait permettre de faciliter une organisation plus efficace, de faciliter le traitement et l’orientation des demandes mais aussi de conforter les initiatives d’ores et déjà mises en place sur le territoire hors les murs (articulation avec le SAS, initiatives locales portées par certaines URPS et CPTS pour prendre en charge les demandes et réorienter les demandes de soins non programmés).

Du point de vue du patient, cela présente donc plusieurs intérêts  

•    Parcours simplifié 
•    Continuité des soins 
•    Bénéfice d’un lieu de prise en charge global  

Nos expériences réussies sur ce type de projets montrent que les deux modèles sont complémentaires et apportent une réelle plus-value dans la prise en charge des patients, sous réserve de repenser l’organisation mise en place. 

A titre d’exemple une maison de santé située en Ile-de-France a fait le choix d’organiser et de mettre en place quotidiennement une filière spécifique dite de SNP et de la dissocier de l’activité habituelle de la MSP. Parmi les 5 MG qui composent cette MSP, un médecin est dévolu quotidiennement à l’activité de SNP et à la prise en charge des petites urgences. Les quatre autres médecins assurent la prise en charge et le suivi des patients. Cette organisation permet à la fois : 
•    De répondre à la demande de SNP   
•    D'assurer un suivi coordonné du parcours patient  
•    De libérer du temps médical pour le suivi de certains patients  
•    De renforcer la qualité des prises en charge et le confort d’exercice des médecins

Cela étant, si l'évolution des centres de soins non programmés vers des maisons de santé pluriprofessionnelles peut représenter une solution prometteuse pour répondre aux défis actuels du système de santé, cette transition ne s’improvise pas !

Passer d’un centre de soins non programmés à une maison de santé nécessite des changements profonds sur plusieurs plans : juridique, financier, gestion des équipes pluridisciplinaires mais aussi logistique. Il ne s’agit pas simplement de réorganiser les services mais bien de repenser complètement le modèle de fonctionnement. Il est nécessaire en outre que les CNSP présentent certaines garanties en termes d’accessibilité et de sécurité du patient (avec des équipes rompues à la médecine d’urgence).

Ce processus exige donc un accompagnement rigoureux et structuré, tant d’un point de vue opérationnel que juridique, pour garantir une mise en place pérenne et sécurisée.  

Quoi qu’il en soit, l’adaptation aux spécificités du territoires et le rôle actuellement dévolu aux CPTS pour structurer de façon plus souple la demande de soins non programmés ne nous parait pas incompatible avec la définition d’un cadre.

La labellisation des centres de soins non programmés qui étaient en cours de réflexion au Ministère pourrait être une solution pour juguler certaines dérives et veiller l’équilibre économique de ces centres dans l’attente d’un éventuel encadrement réglementaire. 

Référence : 

1. Rapport de Thomas Mesnier, Député de Charente : Assurer le premier accès aux soins : Organiser les soins non programmés  dans les territoires
2. Proposition de loi n°2502 visant à désengorger les services d’urgence hospitaliers par la création d’un statut d’urgences de proximité, visant à désengorger les services d’urgence hospitaliers par la création d’un statut d’urgences de proximité

3. "Par dérogation aux articles L. 1132-1, L. 4111-1, L. 4161-1, L. 4161-3, L. 4161-5, L. 4221-1, L. 4241-1, L. 4241-13, L. 4251-1, L. 4301-1, L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4322-1, L. 4331-1, L. 4332-1, L. 4341-1, L. 4342-1, L. 4351-1, L. 4352-2, L. 4361-1, L. 4362-1, L. 4364-1, L. 4371-1, L. 4391-1, L. 4392-1, L. 4393-8, L. 4394-1 et L. 6316-1, les professionnels de santé travaillant en équipe peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération pour mieux répondre aux besoins des patients. Par des protocoles de coopération, ils opèrent entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de prévention ou réorganisent leurs modes d'intervention auprès du patient".