Conditions légales et médicales d'arrêt des traitements d'un mineur hors d'état d'exprimer sa volonté

Le Conseil d’Etat confirme la légalité d’une décision d’arrêt des traitements d’une enfant souffrant d’une maladie auto-immune sévère, retrouvée inanimée à son domicile à la suite d’un arrêt.

La haute juridiction a estimé que la décision d’interrompre la ventilation mécanique et de procéder à l’extubation de l’enfant, prise à l’issue d’une réunion collégiale, répond aux exigences fixées par la loi.

Cette décision médicale a été prise à l’issue d’une procédure de concertation et sur avis notamment d’un professeur de pédiatrie, appelé en qualité de consultant, conformément aux dispositions du code de la santé publique.

En référé, une expertise a été ordonnée et confiée à un collège de trois experts, lesquels ont pu mettre en évidence la sévérité des lésions neurologiques constatées ainsi que leur caractère irréversible.

A quelles conditions le médecin peut-il décider de l'arrêt des traitements d'un patient mineur et hors d'état d'exprimer sa volonté?

L’ordonnance rendue par le Conseil d’Etat, le 5 janvier 2018, rappelle les conditions légales et médicales d’un arrêt des traitements dans le cas d’un patient mineur, hors d’état d’exprimer sa volonté[i].

Le Conseil d’Etat rappelle qu’il appartient au médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté de mettre en œuvre la procédure collégiale prévue par le code de santé publique[ii].

La procédure collégiale se traduit concrètement par la mise en place d’une concertation pluridisciplinaire entre le médecin responsable du patient, l’équipe de soins et le médecin consultant.

Elle poursuit un double objectif :

• D’une part, s’assurer que les conditions légales et médicales d’une décision d’arrêt des traitements sont réunies ;
• D’autre part, rechercher un consensus médical et familial sur la décision à prendre.

Le conseil constitutionnel a confirmé la légalité de la procédure collégiale[iii], estimant qu’elle ne porte atteinte  ni au droit à la vie ni au droit à la protection de la vie privée et familiale.

Le médecin est-il obligé d’obtenir l’accord des parents ?

Non. Si les parents doivent être associés à la prise de décision concernant leur enfant, la décision d’arrêt des traitements reste en tout état de cause médicale.

Lorsque le patient est mineur, le médecin doit s’efforcer de rechercher sa volonté en prenant en considération son âge et sa capacité de discernement.  Il doit en outre recueillir l’avis des titulaires de l’autorité parentale (ou des tuteurs) et rechercher leur accord sur la décision à prendre.

La loi n’impose pas au médecin d’obtenir un consensus médical et familial pour mettre en œuvre une décision d’arrêt des traitements.  En revanche, il appartient au médecin d’informer préalablement les parents ou les tuteurs de la décision afin de leur permettre d’exercer un recours.

Comment apprécier si les conditions médicales d’un arrêt des traitements sont réunies s’agissant d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté  et se trouvant dans un état végétatif persistant ?

La décision repose sur une évaluation collégiale et concertée de la situation du patient.

Cette évaluation porte sur « l’ensemble des éléments médicaux et non médicaux » et dépend des circonstances propres à chaque patient.

Le Conseil d’Etat précise que les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue et porter notamment sur :

- l’état de santé actuel du patient ;

- son évolution depuis la survenance de l’accident ou de la maladie ;

- sa souffrance ;

- son pronostic clinique etc.

Précédemment, le Conseil d’Etat a confirmé la suspension de la décision d’arrêt des traitements (respiration et alimentation artificielle) d’un enfant atteint de lésions neurologiques graves, prise par l’équipe médicale de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille au motif notamment que « l’arrêt des traitements ne pouvait être regardé comme pris au terme d’un délai suffisamment long pour évaluer de manière certaine les conséquences  des lésions neurologiques » [iv].

Dans la présence affaire, le Conseil d’Etat relève :

• l’existence de lésions neurologiques sévères et irréversibles. Selon les médecins experts, il n’y avait donc aucun doute sur l’évolution future de son état neurologique et le degré de conscience de l’enfant
• les médecins experts concluent unanimement que le maintien de l’assistance respiratoire par voie mécanique et de la nutrition artificielle par une sonde, chez une enfant en état végétatif persistant, caractérise une obstination déraisonnable.

En outre, le Conseil d’Etat s’attache à vérifier le respect des conditions légales de mise en œuvre d’une décision d’arrêt des traitements :

• Les avis contradictoires de la mineure ne pouvaient permettre de déterminer qu’elle aurait été sa volonté ;
• Les circonstances de fait démontrent que l’équipe médicale s’est strictement conformée à la procédure collégiale ;
• Les parents ont toujours été associés à la décision.

La loi permet au médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté d’arrêter ou de ne pas mettre en œuvre un traitement, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, lorsque les traitements apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.

La loi confie au médecin responsable du patient la responsabilité de prendre la décision d’arrêter ou de ne pas entreprendre un traitement à l’issue de la procédure collégiale, permettant à l’équipe médico-soignante de vérifier le respect des conditions légales et médicales.

Ces conditions ont été modifiées en dernier lieu par la loi du 2 février 2016[v], laquelle a largement repris les apports de décisions antérieures du Conseil d’Etat dans l’affaire Lambert.

Concrètement, un médecin peut prendre une telle décision à une double condition :

• D’une part, la poursuite du traitement caractérise une obstination déraisonnable ;
• D’autre part, le respect des garanties tenant en premier lieu, à la consultation de l’équipe médicale et d’un médecin consultant, et en second lieu, à la consultation de la famille lorsqu’il s’agit d’un patient hors d’état de s’exprimer, en tenant compte de l’âge du patient.

Bien évidemment, la traçabilité de la prise en charge du patient, de la procédure de concertation mise en œuvre et de l’information des titulaires de l’autorité parentale dans le dossier patient conditionne la légalité d’une décision d’arrêt des traitements.
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NOTES :