Contrôle médical de l'activité des professionnels de santé : ne négligez pas l'entretien !

Nombre de professionnels de santé expriment leurs inquiétudes lorsqu’ils reçoivent une notification de contrôle du service médical.

L’activité du service du contrôle médical, dont les missions sont définies à l’article L315-1 du code de la sécurité sociale, peut aboutir au constat d’anomalies dans les pratiques de facturation des professionnels de santé.

En fonction de la gravité, de la fréquence des anomalies et du montant du préjudice financier estimé par la caisse, le constat d’anomalies peut engendrer la mise en œuvre de différentes procédures devant des juridictions distinctes, reposant sur des fondements différents et des règles procédurales distinctes. Mais, quelle que soit la procédure initiée, le service du contrôle médical se doit de respecter plusieurs étapes communes.

De plus, compte-tenu des pouvoirs d’investigation exorbitants (notamment la possibilité d’entendre et d’examiner vos patients ), le professionnel de santé en cause doit bénéficier de garanties procédurales.

Comment réagir face à un contrôle médical, quelles sont les différentes étapes et quels sont vos droits face au service du contrôle médical ?

Dans un contexte où les contrôles s’intensifient, il est important de maîtriser les différentes étapes d’un contrôle médical, ce qui vous aidera (enfin je l’espère !) à préparer votre défense plus efficacement et le plus tôt possible.

L’article L.315-1 IV  dispose  que le service médical de la caisse « procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. »

Le contrôle médical de l’activité des professionnels de santé repose sur plusieurs étapes : 
•    Une information préalable à l’analyse d’activité

•    Une information à l’issue de cette analyse 
•    L’entretien avec le service du contrôle médical 

1.    Une information préalable à l’analyse d’activité

Dès lors que le professionnel de santé fait l’objet d’une analyse médicale de son activité, il doit être tenu informé du fait que ses patients vont être entendus ou examinés par le service du contrôle médical mais aussi du déroulement de la procédure.

Quoi qu’il en soit, il appartient à la caisse de pouvoir apporter la preuve de l’envoi de cette information, notamment par lettre recommandée avec accusé de réception.

2.    Une information à l’issue de cette analyse 

L’article R.315-1-2 dispose qu’à la suite de cette analyse, et en cas d’anomalies constatées, le service du contrôle médical en avise la CPAM qui se doit d’informer le professionnel des résultats du contrôle et des griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

La régularité des poursuites suppose, en principe, que le professionnel soit tenu informé des résultats de cette analyse et des griefs retenus à son encontre (excepté en cas de suspicion de fraude).

Notons que les dispositions réglementaires ne prévoient pas expressément de sanction de la procédure lorsque le service du contrôle médical ne respecte pas les phases de cette procédure précontentieuse. 

L’appréciation des conséquences du non-respect des garanties qui encadrent le déroulement de la procédure de contrôle par le service médical donne lieu à des solutions pour le moins divergentes entre les différentes juridictions.

Ainsi, la jurisprudence du contentieux du contrôle technique retient traditionnellement que la saisine ordinale est autonome et n’est pas subordonnée au respect de cette exigence préalable. Les conditions dans lesquelles s’effectuent le contrôle avant le dépôt de plainte devant la section des assurances sociales sont sans incidence pour les sections d’assurance sociales.

La chambre criminelle a pu retenir également une solution similaire en cas de plainte pénale pour escroquerie à la sécurité sociale.

En revanche, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation a jugé en 2021 que la caisse doit

« quelle que soit la nature de la procédure qu'elle met en œuvre à l'issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et l'avoir informé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés » .

Pourtant, le recul contentieux met en évidence une pratique récurrente qui tend à éluder le respect des droits de la défense des professionnels de santé en invoquant une simple suspicion de fraude, sans toutefois rapporter la preuve de la finalité de contrôle et en quoi « le contrôle avait pour but de démontrer l’existence d’une fraude ."

3.    L’entretien avec le service du contrôle médical 

Dans le délai d’un mois qui suit cette notification de griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.
L’entretien doit être suivi d’un compte rendu adressé par lettre recommandée avec avis de réception au professionnel de santé dans le délai de quinze jours avec possibilité pour ce professionnel de renvoyer pendant un même délai de quinze jours le compte-rendu signé, assorti d’éventuels réserves.

Ici encore, la preuve de cet entretien doit être matérialisée par la caisse et se traduit en pratique par la rédaction d’un procès-verbal.

Ce procès-verbal doit être signé conjointement par le praticien conseil et le professionnel concerné. A défaut, un procès-verbal de carence est établi.

La caisse dispose à l’expiration de ces délais, ou à défaut, à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’article R.315-1-2, d’un délai de trois mois pour informer le professionnel des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

Il s’agit d’une étape clé à ne surtout pas négliger. Bien souvent, le professionnel décide de ne pas s’y présenter ou de se présenter, sans être assisté et/ou sans aucune préparation.

Or, négliger votre défense à ce stade est une grave erreur. C’est à l’issue de cet entretien ou l’expiration du délai pour le solliciter, et en fonction des observations émises que la caisse va décider des actions à mener.

En fonction de la gravité, de la fréquence des anomalies et du montant du préjudice financier estimé par la caisse, le constat d’anomalies peut aboutir à la mise en œuvre de différentes procédures : 

•Procédure de recouvrement d’indu 

•Procédure de pénalité financière

 
•Plainte devant la section des assurances sociales

•Plainte pénale pour escroquerie à la sécurité sociale

•Saisine des instances paritaires en cas de non respect des règles conventionnelles 

En conséquence, un professionnel de santé peut être doublement poursuivi pour les mêmes faits devant des juridictions distinctes sur le fondement de textes et suivant des règles procédurales distinctes.

Au regard de ces éléments, la stratégie de défense doit s'adapter, au cas par cas, en fonction de la nature de la procédure engagée par la caisse, des anomalies relevées (acte fictifs, surcotations, falsification, prescriptions non conformes ou illisibles) et des éléments de preuve recueillis dans le cadre du contrôle ou de l’enquête préliminaire.

Maintenant que la procédure de contrôle médical n’est plus un mystère pour vous, et si vous souhaitez en savoir plus sur comment vous défendre plus efficacement lors des contrôles de facturation, je vous invite à lire mon précédent article 

Fort de l’expérience acquise aux côtés des établissements de santé et professionnels de santé dans le cadre de leurs relations avec la sécurité sociale et les contentieux liés à des contrôles de facturation depuis 2015, le cabinet a mis en place une méthodologie de travail pragmatique et rigoureuse afin de vous accompagner dans le cadre de votre défense.