COTATIONS DES ACTES INFIRMIERS ET ABUS D'HONORAIRES : ATTENTION A LA MOTIVATION DE LA SANCTION !

Le code de la sécurité sociale édicte une sanction spécifique en cas d’abus d’honoraires des professionnels de santé libéraux. Il autorise la section des assurances sociales des ordres professionnels a condamné un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste ou un infirmier à reverser à l’assurance maladie le trop-remboursé.

Toutefois, cette sanction ne peut être prononcée que s’il est démontré le caractère abusif des honoraires facturés à l’organisme de sécurité sociale.

Telle est le sens de la décision du Conseil d’Etat du 8 novembre 2017 (n°398480).

LES FAITS

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie de Bayonne a formulé une plainte contre M. B, infirmier libéral, pour des faits constitutifs d’abus d’honoraires devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine.

Il ressort des faits de l’arrêt que la facturation des prestations de soins infirmiers n’était pas conforme à la convention nationale régissant les rapports entre les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie et à la NGAP.

La juridiction de première instance a prononcé une sanction visant d’une part, l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, dont deux avec sursis et d’autre part, le reversement de la somme de 66 101,90 euros à la CPAM de Bayonne.

En appel, la section des assurances sociales du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) annule cette décision et, statuant à nouveau, réduit la somme à rembourser à la CPAM à 29 874,07 euros.

Ainsi, la CPAM sollicite l’annulation de la décision invoquant notamment une erreur de droit.

SOLUTION DU CONSEIL D’ETAT

Dans un premier temps, le Conseil d’Etat considère que la perception au titre du tiers payant de sommes correspondant à la part prise en charge par l’assurance maladie pour des actes réalisés en méconnaissance ou en l’absence de prescription médicale n’est pas, par elle-même, constitutive d’un abus d’honoraire au sens des dispositions de l’article L145-2 du code de la sécurité sociale.

Cependant, rappelant les règles de facturation et de cotation des actes infirmiers, le Conseil d’Etat relève que la facturation journalière de séances de soins infirmiers (cotées AIS 3) était si importante que le temps consacré à chaque patient n’avait pu garantir la qualité des soins. Il en déduit que la section des assurances sociales a commis une erreur de droit en écartant le grief selon lequel un tel comportement n’était pas constitutif d’un abus d’honoraires, au seul motif qu’il était établi uniquement par un relevé comptable des remboursements de l’assurance maladie.

Le Conseil d’Etat précise « qu’il lui appartenait au contraire de déterminer si ce nombre global d’actes effectués par l’infirmier libéral au cours d’une même journée révélait la cotation d’actes fictifs ou d’actes effectués dans des conditions telles qu’ils équivalaient à une absence de soins, constitutif par suite d’un abus d’honoraires ».

Sur le fondement de ce seul motif, le Conseil d’Etat considère que la CPAM était fondée à demander l’annulation de la décision fixant par ailleurs des modalités de reversement distinctes.

PORTEE DE L’ARRET 

A titre liminaire, il est observé que les dispositions relatives aux sections d’assurances sociales de l’Ordre des infirmiers sont entrées en vigueur au 1er janvier 2015[i]. Ce qui justifie, en l’espèce, que la plainte ait été portée devant la section des assurances sociales de l’Ordre des médecins.

Quant à la solution retenue, le Conseil d’Etat rappelle qu’il appartient à la juridiction saisie d’apprécier le caractère fictif des actes réalisés par l’infirmier et de qualifier l’abus d’honoraires, de nature à justifier le cas échéant la sanction de reversement à la CPAM.
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Selon la formule traditionnelle  du Conseil d’Etat, « constituent des honoraires abusifs, au sens de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu'alors même qu'il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure »[ii].