Cotations des actes infirmiers : L’entente préalable ne peut valider la facturation d'actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature

Voilà plusieurs années qu’un débat oppose les infirmiers libéraux aux organismes d’assurance maladie concernant les conditions de cotation des actes infirmiers cotés AIS3.

Les prestations de soins doivent être mentionnées au jour le jour, en respectant la cotation prévue par la NGAP.

Selon la NGAP,  une séance de soins infirmiers cotée AIS3 s’effectue par séance d’une demi-heure, à raison de  quatre séances maximum par patient, par tranche de 24H et comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

Sur le fondement de la NGAP, la CPAM tend à estimer qu’un infirmier libéral ne peut excéder 34 AIS3 par patient, ce qui équivaut à 17H de travail quotidien, sans compter les déplacements.

Dès lors que l’infirmier libéral dépasse cette valeur, la CPAM tend à considérer que les honoraires facturés à la sécurité sociale sont abusifs et sollicite, par conséquent, le reversement de sommes qu’elle estime indue.

De leur côté, les infirmiers invoquent régulièrement l’exception d’illégalité de la NGAP et plus précisément du seuil d’actes AIS3 remboursés par la sécurité sociale.

Un arrêt récent illustre parfaitement cette problématique et apporte des précisions essentielles sur le régime de facturation des actes infirmiers cotés AIS3.

Dans cette affaire, la CPAM du Var a infligé une pénalité financière à une infirmière libérale, à la suite d’un contrôle d’activité.

L’infirmière a contesté cette sanction en invoquant notamment, à titre principal, une exception d’illégalité du plafond de remboursement des actes AIS3.

Dans un arrêt récent du 21 septembre 2017 (n°16-21330), la Cour de cassation rappelle que les actes de soins infirmiers doivent être facturés conformément à la NGAP et que la cotation AIS3 doit être conforme aux conditions de prise en charge fixées par la nomenclature.

Les juges ont caractérisé l’abus d’honoraires au regard de l’appréciation de la valeur des actes effectués et de l’amplitude de travail, rappelant que l’entente préalable ne peut valider la facturation d’actes lorsqu’ils traduisent un manquement aux règles de prises en charge fixées par la nomenclature.

« Mais attendu que l'arrêt retient que le seuil de trente-quatre actes équivaut à une amplitude de travail de dix-sept heures, à quoi il faut ajouter les temps de déplacement au domicile des patients ; que cette amplitude de travail est raisonnable ; que le tableau des anomalies produit par la caisse permet de constater que Mme X... a facturé quarante-neuf actes AIS3 par jour sur sept journées, quarante-huit actes AIS3 par jour sur une journée, entre quarante-cinq et quarante-sept actes AIS3 par jour sur trente-neuf journées ; que l'entente préalable ne peut valider la facturation d'actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature ;

Que de ces constatations et énonciations, procédant de son pouvoir souverain d'appréciation de la valeur et de la portée des éléments de preuve et de fait qui lui étaient soumis, la cour d'appel a exactement déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre ; ».
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Un autre arrêt récent, rendu cette fois-ci par le Conseil d’Etat dans un cadre disciplinaire, adopte une position similaire en ce qui concerne la définition et les modalités d’appréciation de l’abus d’honoraires des infirmiers libéraux.  Cet arrêt rappelle toutefois que la condamnation à reverser le trop-remboursé à la sécurité sociale suppose préalablement d’établir le caractère abusif de la facturation [1].

[1] Conseil d'Etat 8 novembre 2017 (n°398480), COTATIONS DES ACTES INFIRMIERS ET ABUS D'HONORAIRES : ATTENTION A LA MOTIVATION DE LA SANCTION, publié le 2 janvier 2018