Délai de prescription des demandes en paiement des actes et prestations de soins dispensés sous le régime du tiers payant

Dans une affaire récente, la question s’est posée de savoir si un établissement de santé pouvait se voir opposer la prescription biennale instituée à l'article L.332-1 du code de la sécurité sociale pour le paiement de titres de recettes relatifs à des soins externes.

Les faits étaient relativement simples.

Un établissement de santé avait émis des titres de recettes portant sur des soins externes dispensés à un assuré bénéficiant du tiers payant.

Lors de la première transmission, le paiement a été rejeté pour « montant incorrect ».

Les titres étant enregistrés en anomalie et donc demeurant impayés, le centre hospitalier a décidé de les annuler et de les réémettre à l’identique.

Le paiement des titres a donc été rejeté par la CPAM mais cette fois-ci "pour double paiement".

Au total, les titres ont été émis le 17/9/2015 (s’agissant d’actes externes réalisés en août 2015) avant d’être annulés et réédités le 13 mai 2016 puis le 9 avril 2019.

L’hôpital saisit tardivement la CRA à l’effet de solliciter le paiement des titres puis, en l’absence de réponse, décide de saisir le pôle social.

En défense, la caisse va opposer la prescription biennale instituée à l’article L.332-1 du code de la sécurité sociale.

Cet article dispose :
« L'action de l'assuré pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse. L'action des ayants droit de l'assuré pour le paiement du capital prévu à l'article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès. Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration. »

Selon le premier alinéa de l’article L.332-1 du code de la sécurité sociale, les demandes des assurés en paiement des prestations d’assurance maladie et maternité sont soumises à un délai de prescription biennale.

Pour le paiement des prestations d’assurance maladie, le délai court à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.

Qu’en est-il des soins dispensés au titre du tiers payant par un établissement de santé ?

Il s’avère que l’établissement de santé (ou le professionnel de santé) qui dispense des soins au titre du tiers payant se trouve subrogé dans les droits de l’assuré.

Subrogé dans les droits de l’assuré, l’établissement de santé ne bénéficie pas d’une prescription distincte de l’assuré et se trouve donc soumis à la prescription biennale instituée à l’article L.332-1 du code de la sécurité sociale.
C’est en ce sens que s’est prononcée la deuxième chambre civile dans un arrêt du 28 mai 2015[1] publié au bulletin :

"Mais attendu que la prescription biennale, à laquelle l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale soumet les demandes des assurés en paiement des prestations des assurances maladie et maternité, est applicable aux demandes formées par les professionnels et établissements de santé pour le paiement des soins, actes et prestations dispensés sous le régime du tiers-payant ; que l’article L. 431-2 du même code soumet aussi à la prescription biennale, dans les conditions qu’il précise, l’action des praticiens, auxiliaires médicaux, fournisseurs et établissements pour le paiement des prestations en nature mentionnées à l’article L. 431-1 ;

Et attendu qu’ayant relevé que la prescription biennale se trouve acquise, s’agissant de créances antérieures à 2002 qui ont été réclamées pour la première fois à l’organisme social par assignation du 31 mai 2007, la cour d’appel, qui était saisie d’une demande en paiement d’une créance afférente à des soins dispensés par la clinique, a, par ce seul motif, légalement justifié sa décision ;".

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Ainsi, le délai de prescription biennale est opposable par les organismes de sécurité sociale pour les demandes formées par les professionnels et établissements de santé au titre du paiement des actes et prestations dispensés sous le régime du tiers payant.

Seule la réception par la caisse d’une demande de paiement tel un titre de recette émis par l’établissement hospitalier concerné interrompt cette prescription. Celle-ci n’est pas interrompue par la réception d’une réclamation (pas même celle portée devant la CRA).

Dans des affaires assez anciennes, certes, la CPAM, qui avait reçu un avis de recouvrement et qui n’avait pas réglé l’hôpital, avait été condamnée à payer les frais d’hospitalisation de son assuré à l’établissement de santé[2].