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REGULARISATION AU TITRE DE LA GARANTIE DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE : COMMENT LA CONTESTER ?
Conformément à l’arrêté du 10 mai 2022, les établissements de santé vont continuer de bénéficier du mécanisme de garantie de financement mis en place en mars 2020 durant le premier semestre 2022 pour faire face à l'épidémie de la Covid-19.
Dans les grandes lignes fixées par l’arrêté du 6 mai 2020, la garantie de financement est notifiée en deux temps :
- Un montant théorique calculé sur une base intermédiaire des données transmises ;
- Un montant définitif intégrant l’ensemble des recettes.
L’arrêté du 6 mai 2020 prévoit en outre une régularisation du montant versé à l’établissement afin de tenir compte d’éventuelles modifications des données d’activités remontée au titre de la période considérée, notamment celles mentionnées à l’article 8 (sur cette problématique, lire Garantie de financement des établissements de santé : conditions d'extension de son périmètre ).
Dans ce cadre, il est précisé que la régularisation est réalisée sur la base d’une comparaison du montant définitif de la garantie de financement perçue et des données d’activité.
Cette garantie avait pour objectif de sécuriser les recettes des établissements de santé devant faire face à une baisse de l’activité programmée dans le cadre de la gestion de la crise sanitaire.
Mais paradoxalement, les régularisations définitives de la garantie peuvent être source d’insécurité financière pour les établissements de santé dans l’hypothèse où le montant de la régularisation ne correspondrait pas aux calculs effectués par l’établissement et que le calibrage du montant définitif n’est pas celui escompté par l’établissement.
Elles le sont d’autant plus que ni l’arrêté du 6 mai 2020 ni celui du 10 mai 2022 ne fixe les conditions de forme attachées à la régularisation de la garantie de financement.
En effet, certains établissements de santé privés ont reçu un courrier informatif de la caisse indiquant que l’activité a fait l’objet d’une comparaison (entre le montant de la garantie notifié et le montant des recettes perçues au titre de l’activité facturée au titre des mêmes période), qu’il sera procédé à l’envoi d’un tableau récapitulatif faisant apparaître le différentiel et que la reprise interviendra à telle date.
Les prochaines régularisations pour la période de janvier à juin 2022 auront lieu les 1er juillet 2022 (régularisation mensuelle pour les activités hors FIDES et qui concerne uniquement les établissements de santé publics et privés non lucratifs) et 5 novembre 2022 (activités faisant l’objet d’une facturation individuelle/établissements publics et privés lucratifs).
Dans ce contexte, les établissements s’interrogent sur les modalités de contestation de cette régularisation ?
En réalité, il y a lieu de distinguer deux temps dans la contestation :
Dans ce cadre, il est précisé que la régularisation est réalisée sur la base d’une comparaison du montant définitif de la garantie de financement perçue et des données d’activité.
Cette garantie avait pour objectif de sécuriser les recettes des établissements de santé devant faire face à une baisse de l’activité programmée dans le cadre de la gestion de la crise sanitaire.
Mais paradoxalement, les régularisations définitives de la garantie peuvent être source d’insécurité financière pour les établissements de santé dans l’hypothèse où le montant de la régularisation ne correspondrait pas aux calculs effectués par l’établissement et que le calibrage du montant définitif n’est pas celui escompté par l’établissement.
Elles le sont d’autant plus que ni l’arrêté du 6 mai 2020 ni celui du 10 mai 2022 ne fixe les conditions de forme attachées à la régularisation de la garantie de financement.
En effet, certains établissements de santé privés ont reçu un courrier informatif de la caisse indiquant que l’activité a fait l’objet d’une comparaison (entre le montant de la garantie notifié et le montant des recettes perçues au titre de l’activité facturée au titre des mêmes période), qu’il sera procédé à l’envoi d’un tableau récapitulatif faisant apparaître le différentiel et que la reprise interviendra à telle date.
Les prochaines régularisations pour la période de janvier à juin 2022 auront lieu les 1er juillet 2022 (régularisation mensuelle pour les activités hors FIDES et qui concerne uniquement les établissements de santé publics et privés non lucratifs) et 5 novembre 2022 (activités faisant l’objet d’une facturation individuelle/établissements publics et privés lucratifs).
Dans ce contexte, les établissements s’interrogent sur les modalités de contestation de cette régularisation ?
En réalité, il y a lieu de distinguer deux temps dans la contestation :
- La contestation du montant notifié par le DG ARS
- La contestation de la reprise effectuée par la CPAM
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CONTESTATION DU MONTANT NOTIFIE
Tout d’abord, il est important de rappeler que les établissements de santé, quel que soit le statut d’ailleurs, disposent d’un délai de 8 jours pour présenter leurs observations[i].
Stratégiquement et à mon sens, c’est à ce stade que les établissements ont le plus de chances d’obtenir la révision du montant en se fondant sur une analyse objective des données d’activité et en démontrant, le cas échéant, l’existence d’erreurs de calcul (si la base de facturation prise en considération ou la base de calcul retenue ne sont pas les bonnes, sur l’intégration de modifications des données d’activité au titre de l’article 8 de l’arrêté du 6 mai 2020 etc.).
A l’issue de ce délai, le Directeur général de l’ARS notifie ce montant à l’établissement et à la caisse concernée dont il relève et chargée du versement mensuel.
L’arrêté tarifaire fixant le montant définitif de la garantie peut faire l’objet quant à lui d’une contestation devant le TITSS idoine dans le mois qui suit sa notification.
Enfin, un recours gracieux peut toujours être déposé dans le délai de recours contentieux.
Stratégiquement et à mon sens, c’est à ce stade que les établissements ont le plus de chances d’obtenir la révision du montant en se fondant sur une analyse objective des données d’activité et en démontrant, le cas échéant, l’existence d’erreurs de calcul (si la base de facturation prise en considération ou la base de calcul retenue ne sont pas les bonnes, sur l’intégration de modifications des données d’activité au titre de l’article 8 de l’arrêté du 6 mai 2020 etc.).
A l’issue de ce délai, le Directeur général de l’ARS notifie ce montant à l’établissement et à la caisse concernée dont il relève et chargée du versement mensuel.
L’arrêté tarifaire fixant le montant définitif de la garantie peut faire l’objet quant à lui d’une contestation devant le TITSS idoine dans le mois qui suit sa notification.
Enfin, un recours gracieux peut toujours être déposé dans le délai de recours contentieux.
- CONTESTATION DE LA REPRISE : ATTENTION AUX COMPENSATIONS ILLEGALES !
Concernant la reprise effectuée par la CPAM, cette reprise ne peut être automatique, telle que le suggère le courrier reçu par plusieurs établissements, en l’absence de titre exécutoire, de contrainte ou de jugement rendant l’indu liquide et exigible.
Par ailleurs, le recouvrement de sommes indument versées à un établissement de santé par la caisse ne peut s’effectuer, par principe, que dans le cadre des dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale[ii].
A ce stade, plusieurs difficultés peuvent apparaître.
Par ailleurs, le recouvrement de sommes indument versées à un établissement de santé par la caisse ne peut s’effectuer, par principe, que dans le cadre des dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale[ii].
A ce stade, plusieurs difficultés peuvent apparaître.
Ces dispositions ont-elles vocation à s’appliquer à la reprise du différentiel notifié au titre de la garantie de financement ? Le courrier d’information peut-il faire l’objet d’un recours ?
La chambre sociale de la Cour de cassation a pu admettre la contestation d’une décision prise par un organisme de sécurité sociale lorsqu’elle n’est soumise à aucun formalisme, dès lors qu’étaient mentionnés les voies et délais de recours[iii]. Mais dans cette espèce, il s’agissait d’une décision d’affiliation de l’assuré et le courrier indiquait les voies et délais de recours.
Il est donc pour le moins incertain que les recours formés à l’encontre des courriers informatifs de la caisse, sans mention des voies et délais de recours, soient accueillis favorablement.
Quant aux modalités de la reprise, une interprétation littérale des dispositions de l’article L.133-4 pourrait conduire à exclure de son champ d’application la régularisation au titre de la garantie de financement, dès lors que l’indu ne repose pas sur l’inobservation des règles de tarification ou de facturation par les établissements de santé concernés.
La chambre sociale de la Cour de cassation a pu admettre la contestation d’une décision prise par un organisme de sécurité sociale lorsqu’elle n’est soumise à aucun formalisme, dès lors qu’étaient mentionnés les voies et délais de recours[iii]. Mais dans cette espèce, il s’agissait d’une décision d’affiliation de l’assuré et le courrier indiquait les voies et délais de recours.
Il est donc pour le moins incertain que les recours formés à l’encontre des courriers informatifs de la caisse, sans mention des voies et délais de recours, soient accueillis favorablement.
Quant aux modalités de la reprise, une interprétation littérale des dispositions de l’article L.133-4 pourrait conduire à exclure de son champ d’application la régularisation au titre de la garantie de financement, dès lors que l’indu ne repose pas sur l’inobservation des règles de tarification ou de facturation par les établissements de santé concernés.
Pour autant, il est difficilement concevable que le tribunal saisi d’un recours contre une décision de la caisse relative au remboursement d’une somme indue s’abstienne de statuer sur le bienfondé de la créance de l’organisme social, sauf à priver les établissements de santé d’une voie de recours surtout dans l’hypothèse où la caisse effectuerait une reprise automatique du différentiel, sans emprunter les règles de l’action en recouvrement classique.
La vraie difficulté, le nerf de la guerre, sera donc de contester ces éventuelles reprises.
En pareille hypothèse, les établissements de santé ont la faculté de saisir le pôle social, statuant en référé, afin de voir ordonner aux caisses la restitution des sommes prélevées par compensation illégalement.
Peu utilisée, cette procédure s’avérerait pourtant plus appropriée en cas de reprises automatiques.
[i] Arrêté du 10 mai 2022, article I IV et V du chapitre 1er
[ii] Article L.133-4 du code de la sécurité sociale
En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
L’organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article.
En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
L’organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article.
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