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Avenant 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés : entre mesures de revalorisation financière et de lutte contre la fraude
L'avenant n° 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés vient d'être approuvé par l’arrêté du 3 mai 2023 et publié au JORF du 6 mai 2023.
Cet avenant conclu le 13 avril 2023[i] s’inscrit dans la continuité des mesures de revalorisation tarifaire et organisationnelle entreprises dans le cadre de l'avenant n°10, entré en vigueur en mars 2021.
Les partenaires conventionnels conviennent de revaloriser les tarifs des véhicules sanitaires légers (VSL) et de l'ambulance en privilégiant notamment les transports programmés et les trajets de courtes distances pour lesquels des constats de carence sont réalisés.
La revalorisation s’effectuera en deux temps :
- Une revalorisation socle des transports en VSL (I, articles 1 à 4) et en ambulance (II, articles 5 à 12) qui s'appliquera à compter du 1er novembre 2023 et au plus tard à l'expiration du délai prévu à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale[ii].
L’avenant prévoit en particulier :
- Une majoration du supplément pour le VSL réalisant des transports de patients utilisant leur fauteuil roulant
- La majoration d’un forfait annuel pour les véhicules électriques
- La mise en place d’un forfait annuel par ambulance
- Une modification de la rémunération des transporteurs qui assurent des transports urgents hospitaliers à la demande du SAMU (TUPH) (forfait, tarif kilométrique, coût horaire, revenu minimal garanti, rémunération forfaitaire par l’assurance maladie des « sorties blanches »)
- La poursuite des travaux en lien avec le ministère pour la définition d’un cahier des charges spécifique à l’activité de transports bariatriques
Il est à noter qu’une partie de ces revalorisations sont spécifiques aux véhicules équipés d'un logiciel de géolocalisation certifié respectant le cahier des charges figurant en annexe 1 de cet avenant et facturant avec le télé-service « SEFI » tel que défini dans l'annexe 2.
- Une deuxième revalorisation, conditionnée par la mise en œuvre de mesures d'efficience, interviendra le 1er janvier 2025 (articles 14 à 16). Ces mesures visent le développement du transport partagé, la poursuite des travaux en lien avec le ministère sur les plateformes de commande de transports et l'obligation de l'utilisation de la géolocalisation, de la certification des flux et de la facturation SEFI.
Les partenaires conventionnels s’accordent en outre sur la nécessité de mettre en place des clauses de revoyure en fonction de l’évolution du contexte économique (article 12 concernant les TUPH et 17)
Enfin, cet avenant tend à rappeler les conditions de mise en œuvre d’une procédure de déconventionnement exceptionnel d’urgence « En cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels par le transporteur sanitaire, notamment dans les cas de nature à justifier, en présence d'un préjudice financier pour l'assurance maladie, le dépôt d'une plainte pénale en application de l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale »[iii].
Cette procédure pourra être mise en œuvre lorsqu’il est constaté une fraude à l’issue des investigations menées par l’organisme et qu’il est envisagé un dépôt de plainte en raison d’un montant de préjudice financier supérieur au seuil réglementaire.
Cela étant, lorsqu’il entend faire usage de son pouvoir de décider de suspendre les effets de la convention, le directeur de la caisse devra préalablement obtenir l’accord du directeur général de l’UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.
Cette suspension ne pourra excéder trois mois selon la procédure prévue à l'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale, applicable aux transports sanitaires via l'article L. 322-5-5 du même code.
En outre, la décision devra être prise à l’issue d’une procédure contradictoire permettant aux professionnels d’être entendu ou de présenter des observations écrites.
Ainsi, le directeur de la caisse devra adresser préalablement un courrier indiquant les faits reprochés, la mesure de suspension envisagée et sa durée, par tout moyen donnant date certaine à la réception.
Le transporteur sanitaire dispose d'un délai de huit jours à compter de la date de notification des faits reprochés pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix.
L’audition devra être réalisée dans un délai qui ne saurait excéder quinze jours à compter de la notification des griefs.
Il peut également, dans ce délai de quinze jours, présenter des observations écrites.
A compter de la date de réception des observations écrites ou du lendemain de l'audition du professionnel ou, en l'absence de réponse, à l'issue du délai de quinze jours mentionné à l'alinéa précédent, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour décider de suspendre les effets de la convention à l'égard du transporteur sanitaire pour une durée qu'il fixe, dans la limite de trois mois, sous réserve d'avoir recueilli l'avis du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (ou de son représentant désigné à cet effet).
Cette décision prend effet à compter du lendemain de sa notification. A défaut, la procédure est réputée abandonnée.
Le transporteur sanitaire dont le conventionnement a été suspendu dans ce cadre peut contester la décision du directeur de la Caisse devant le tribunal administratif.
La procédure de déconventionnement d'urgence est semblable à celle appliquée pour les professionnels de santé libéraux et qui a fait l'objet de dispositions réglementaires en 2020.
Elles visent à garantir le respect du contradictoire et des droits de la défense, des droits dont le respect n’est pas attendu uniquement lors des procédures contentieuses.
Ces garanties sont substantielles à l'heure où l'arsenal répressif et les poursuites des CPAM s'intensifient avec une tendance au dévoiement de la notion de fraude!
Nous reviendrons sur ce point dans un prochain billet.
Cette procédure pourra être mise en œuvre lorsqu’il est constaté une fraude à l’issue des investigations menées par l’organisme et qu’il est envisagé un dépôt de plainte en raison d’un montant de préjudice financier supérieur au seuil réglementaire.
Cela étant, lorsqu’il entend faire usage de son pouvoir de décider de suspendre les effets de la convention, le directeur de la caisse devra préalablement obtenir l’accord du directeur général de l’UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.
Cette suspension ne pourra excéder trois mois selon la procédure prévue à l'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale, applicable aux transports sanitaires via l'article L. 322-5-5 du même code.
En outre, la décision devra être prise à l’issue d’une procédure contradictoire permettant aux professionnels d’être entendu ou de présenter des observations écrites.
Ainsi, le directeur de la caisse devra adresser préalablement un courrier indiquant les faits reprochés, la mesure de suspension envisagée et sa durée, par tout moyen donnant date certaine à la réception.
Le transporteur sanitaire dispose d'un délai de huit jours à compter de la date de notification des faits reprochés pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix.
L’audition devra être réalisée dans un délai qui ne saurait excéder quinze jours à compter de la notification des griefs.
Il peut également, dans ce délai de quinze jours, présenter des observations écrites.
A compter de la date de réception des observations écrites ou du lendemain de l'audition du professionnel ou, en l'absence de réponse, à l'issue du délai de quinze jours mentionné à l'alinéa précédent, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour décider de suspendre les effets de la convention à l'égard du transporteur sanitaire pour une durée qu'il fixe, dans la limite de trois mois, sous réserve d'avoir recueilli l'avis du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (ou de son représentant désigné à cet effet).
Cette décision prend effet à compter du lendemain de sa notification. A défaut, la procédure est réputée abandonnée.
Le transporteur sanitaire dont le conventionnement a été suspendu dans ce cadre peut contester la décision du directeur de la Caisse devant le tribunal administratif.
La procédure de déconventionnement d'urgence est semblable à celle appliquée pour les professionnels de santé libéraux et qui a fait l'objet de dispositions réglementaires en 2020.
Elles visent à garantir le respect du contradictoire et des droits de la défense, des droits dont le respect n’est pas attendu uniquement lors des procédures contentieuses.
Ces garanties sont substantielles à l'heure où l'arsenal répressif et les poursuites des CPAM s'intensifient avec une tendance au dévoiement de la notion de fraude!
Nous reviendrons sur ce point dans un prochain billet.
[i] Entre la Chambre nationale des services d'ambulances (CNSA) et la Fédération nationale de la mobilité sanitaire (FNMS), l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOCAM),
[ii] I. ― Toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 ou des rémunérations mentionnées par les conventions ou accords prévus aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-32-1 et L. 322-5-2 entre en vigueur au plus tôt à l'expiration d'un délai de six mois à compter de l'approbation prévue à l'article L. 162-15 de la convention, de l'accord ou de l'avenant comportant cette mesure.
II. ― Lorsque le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie au sens du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de celui des sous-objectifs mentionnés au 3° de l'article LO 111-3-5 comprenant les dépenses de soins de ville, l'entrée en vigueur de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation au cours de l'année des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 ou des rémunérations mentionnées par les conventions ou accords prévus aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-32-1 et L. 322-5-2 est suspendue, après consultation des parties signataires à la convention nationale concernée. A défaut d'un avenant fixant à nouveau une date d'entrée en vigueur des revalorisations compatible avec les mesures de redressement mentionnées à l'article L. 114-4-1, l'entrée en vigueur est reportée au 1er janvier de l'année suivante.
II. ― Lorsque le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie au sens du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de celui des sous-objectifs mentionnés au 3° de l'article LO 111-3-5 comprenant les dépenses de soins de ville, l'entrée en vigueur de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation au cours de l'année des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 ou des rémunérations mentionnées par les conventions ou accords prévus aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-32-1 et L. 322-5-2 est suspendue, après consultation des parties signataires à la convention nationale concernée. A défaut d'un avenant fixant à nouveau une date d'entrée en vigueur des revalorisations compatible avec les mesures de redressement mentionnées à l'article L. 114-4-1, l'entrée en vigueur est reportée au 1er janvier de l'année suivante.
[iii] L.114-9 du code de la sécurité sociale
Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, ainsi que les directeurs des organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code sont tenus, lorsqu'ils ont connaissance d'informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, de procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires. Ils transmettent à l'autorité compétente de l'Etat le rapport établi à l'issue des investigations menées.
L'organisme local d'assurance maladie informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.
Les organismes nationaux des différents régimes conçoivent et mettent en place un programme de contrôle et de lutte contre la fraude adossé au plan de contrôle interne prévu à l'article L. 114-8-1 ; ils suivent les opérations réalisées à ce titre par les organismes mentionnés au premier alinéa du présent article. Ils en établissent annuellement une synthèse qui est transmise au ministre chargé de la sécurité sociale. Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale en définit le contenu et le calendrier d'élaboration.
Lorsqu'à l'issue des investigations prévues au présent article une fraude est constatée pour un montant supérieur à un seuil fixé par décret, les organismes visés au premier alinéa portent plainte en se constituant partie civile. En ce cas, ils sont dispensés de la consignation prévue à l'article 88 du code de procédure pénale.
Les organismes nationaux sont avisés par l'organisme de sécurité sociale de cette fraude et de la suite donnée. A défaut de plainte avec constitution de partie civile de l'organisme lésé, les organismes nationaux peuvent agir, en son nom et pour son compte, à l'expiration d'un délai d'un mois après une mise en demeure de ce dernier restée infructueuse. Les organismes nationaux peuvent aussi déposer plainte avec constitution de partie civile au nom et pour le compte d'un ou plusieurs organismes de sécurité sociale qui les mandatent à cette fin.
Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, ainsi que les directeurs des organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code sont tenus, lorsqu'ils ont connaissance d'informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, de procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires. Ils transmettent à l'autorité compétente de l'Etat le rapport établi à l'issue des investigations menées.
L'organisme local d'assurance maladie informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.
Les organismes nationaux des différents régimes conçoivent et mettent en place un programme de contrôle et de lutte contre la fraude adossé au plan de contrôle interne prévu à l'article L. 114-8-1 ; ils suivent les opérations réalisées à ce titre par les organismes mentionnés au premier alinéa du présent article. Ils en établissent annuellement une synthèse qui est transmise au ministre chargé de la sécurité sociale. Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale en définit le contenu et le calendrier d'élaboration.
Lorsqu'à l'issue des investigations prévues au présent article une fraude est constatée pour un montant supérieur à un seuil fixé par décret, les organismes visés au premier alinéa portent plainte en se constituant partie civile. En ce cas, ils sont dispensés de la consignation prévue à l'article 88 du code de procédure pénale.
Les organismes nationaux sont avisés par l'organisme de sécurité sociale de cette fraude et de la suite donnée. A défaut de plainte avec constitution de partie civile de l'organisme lésé, les organismes nationaux peuvent agir, en son nom et pour son compte, à l'expiration d'un délai d'un mois après une mise en demeure de ce dernier restée infructueuse. Les organismes nationaux peuvent aussi déposer plainte avec constitution de partie civile au nom et pour le compte d'un ou plusieurs organismes de sécurité sociale qui les mandatent à cette fin.
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