Contrôle a priori d'un pharmacien : attention au rejet des facturations!

Récemment, j'ai été consultée par une pharmacien d'officine qui a fait l'objet d'un contrôle de facturation en application de l'article L.314-1 du code de la sécurité sociale.

Dans le cadre de sa stratégie de lutte contre la fraude, l'assurance maladie s'est engagée d'ici à 2027 à augmenter de manière significative ses résultats en matière de contrôle et de lutte contre la fraude en faisant évoluer notamment ses dispositifs de prévention et de contrôle.

C'est dans ce contexte qu'elle tend à développer les contrôles a priori des facturations, c'est à dire en amont du paiement. 

L'article L.314-1 du code de la sécurité sociale dispose :

"Lorsqu'elles reçoivent les documents établis pour l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, les caisses, avec l'appui des services médicaux de chacun des régimes d'assurance maladie obligatoire, dans le respect du secret professionnel et médical, vérifient :

1° Que l'ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en charge est rempli, notamment les exigences prévues aux articles L. 162-4, L. 162-4-1, L. 161-36-2, L. 315-2, L. 322-3 et L. 324-1 ;

2° Que les actes pratiqués ou les traitements prescrits :

a) N'excèdent pas les limites et indications prévues par les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ;

b) Respectent les recommandations de bonne pratique cliniques et les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 ;

3° Que les dépenses présentées au remboursement, y compris les dépassements d'honoraires, ne méconnaissent pas les engagements conventionnels ou le règlement arbitral, les engagements prévus dans les contrats souscrits en application des articles L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 183-1-1 et les accords prévus à l'article L. 162-12-17.

4° Que le professionnel de santé sollicitant un remboursement dans le cadre du tiers payant est inscrit au tableau de l'ordre dont il dépend, lorsque cette inscription est obligatoire.

Les assurés sociaux et les professionnels de santé ayant réalisé les actes ou prestations, ou délivré les produits sont tenus, le cas échéant, de fournir à la caisse ou au service du contrôle médical les éléments nécessaires aux vérifications mentionnées ci-dessus.

Lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé dans l'inobservation des règles prévues au présent article. En fonction de cette appréciation et des irrégularités relevées, il est fait application des procédures prévues au présent code, et notamment celles mentionnées aux articles L. 114-17-1, L. 162-1-15 et L. 315-2. Si l'irrégularité est imputable à l'assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais."

La mise en place d'un contrôle a priori des facturations est une arme redoutable pour l'assurance maladie dès lors que les télétransmissions ne sont ordonnancées qu'en présence des pièces justificatives et sous réserve que les prescriptions fondant les facturations soient conformes (exit les ratures, les ordonnances incomplètes ou illisibles ainsi que les facturations ou renouvellements non justifiés).

Par ailleurs, lorsqu'une anomalie est constatée et en fonction de la nature des irrégularités relevées, le contrôle a priori des facturations peut aboutir à différentes "sanctions" telles que notamment le prononcé d'une pénalité financière ou la mise en place d'un accord préalable du service médical.

Il en résulte que l'instauration de ce type de contrôle apparaît très efficace pour veiller à la conformité des pratiques de facturation et surtout préserver les intérêts financiers de l'assurance maladie.
En revanche, s'il apparait légitime de lutter contre la fraude et de sanctionner les abus, il m'apparait essentiel également que l'assurance maladie puisse conforter ses actions à travers deux autres axes : 

• Encadrer la mise en œuvre de ce type de contrôle, y compris lorsqu'il repose sur une simple suspicion de fraude
• Renforcer l'accompagnement des professionnels de santé afin de les sensibiliser sur les bonnes pratiques de facturation et les erreurs à éviter.

A mon sens, l'assurance maladie préserverait davantage ses intérêts financiers en nouant un véritable dialogue de gestion avec les professionnels de santé et en renforçant leur accompagnement afin de sécuriser leurs pratiques de facturation dès la première installation.

Du reste, cet accompagnement permettrait également de prévenir des rejets systématiques de facturation pouvant mettre en péril la pérennité de leur activité.

Vous faites l'objet d'un contrôle de facturation? vous vous interrogez sur les modalités pratiques de celui-ci et vous souhaitez vous défendre efficacement, le cabinet HUET AVOCATS assiste de façon régulière les professionnels de santé dans le cadre des différents contrôles de facturation.