Contrôle T2A : attention à la motivation de la sanction financière !

Une sanction financière prononcée par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé doit reposer sur le constat d'un manquement aux règles de facturation et/ou de codage des actes et non sur l'appréciation de la pertinence des prises en charge. C'est ce que rappelle le Conseil d'Etat dans un arrêt du 7 mars 2018.

Néanmoins, le Conseil d'Etat confirme le bien fondé d'une sanction financière après vérification de la nature du contrôle réalisé par les médecins contrôleurs.

En l’espèce, une polyclinique a fait l’objet d’une sanction financière d’un montant de 70 000 euros, à la suite d’un contrôle d’activité portant sur les séjours facturés en 2008.

Le litige portait sur la facturation d’actes réalisés au service des urgences dans le cadre des prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), non suivie d’une hospitalisation du patient.

Les médecins contrôleurs ont considéré que « la prestation n’était pas médicalement justifiée » et que les actes réalisés au service des urgences auraient dû être facturés au titre d’un forfait ATU (l'arrêté prestation fixe les conditions réglementaires de facturation des prises en charge en UHCD).

Le Tribunal administratif de Lille a annulé cette décision au motif que l’agence régionale de santé a commis une erreur de droit en portant une appréciation sur la pertinence des soins. Ce raisonnement est validé par la Cour administrative d'appel de Douai.

Saisi d'un pourvoi du Ministre des solidarités et de la santé, le Conseil d’Etat s’est attaché à vérifier la nature du contrôle effectué par les médecins contrôleurs. Pour se faire, il se fonde sur la motivation de la sanction litigieuse ainsi que sur le rapport de contrôle.

Il relève que :

• La sanction litigieuse est motivée par des manquements aux règles de facturation et des erreurs de codage révélés  lors du contrôle effectué ;
• Les actes réalisés portaient sur une pathologie ne relevant pas d’une prise en charge en hospitalisation de courte durée, aucune trace n’ayant été retrouvée dans le dossier médical de la nécessité d’une réalisation d’une surveillance spécifique ou sur une pathologie nécessitant l’admission en UHCD mais pour laquelle aucune trace de surveillance n’a été retrouvée au dossier.
• Et que les médecins contrôleurs se sont bornés à vérifier la cohérence de la facturation avec le contenu du dossier médical.

Le Conseil d’Etat en conclut que l’administration n’a pas remis en cause la pertinence de la prise en charge médicale des patients mais estimé, au vu des éléments des dossiers médicaux, que les conditions réglementaires de facturation n’étaient pas remplies.

Pour mémoire, dans le cadre du contrôle T2A, les médecins contrôleurs vérifient l’adéquation entre les données d’activité transmises par les établissements de santé et les éléments contenus dans le dossier patient. A défaut de pouvoir effectuer ces vérifications, les médecins contrôleurs sont fondés à constater que le séjour est injustifié.

Au delà des difficultés rencontrées dans le cadre des contrôles T2A (divergence d'interprétation des textes, inadéquation des règles de facturation avec la pratique médicale) et de la nécessité de faire évoluer le mode de financement des établissements de santé, la solution de la haute juridiction apparaît pleinement justifiée au regard de la nature même du contrôle d’activité et de la nécessité d’assurer une traçabilité de la prise en charge dans le dossier patient (cf. sur ce point, Cf. article sur les enjeux de la tenue du dossier médical dans le cadre des contrôles T2A).

Cette solution n’est pas nouvelle. La Cour de cassation a rappelé ce point à plusieurs reprises dans le cadre des contentieux  liés au recouvrement d'indus.

Afin d’optimiser leur défense, les établissements de santé se doivent d’établir un argumentaire au fond, circonstancié et étayé, pour chaque séjour contesté, de nature à justifier que les conditions réglementaires sont réunies. Il est important que ces justifications soient apportées dès le stade de la procédure contradictoire et lors de la saisine des Commissions de Recours Amiables (CRA).

Lorsque l’établissement ne conteste pas l’indu, il sera réputé avoir acquiescé aux manquements constatés (et ce, même si les deux procédures - recouvrement d'indu et sanction financière - sont indépendantes). L’ARS sera donc fondée à solliciter le prononcé d’une sanction.
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En tout état de cause, dans le cadre de la contestation d'une sanction financière, il revient à l’établissement de vérifier le fondement même de la sanction, les bases de calcul de la sanction mais aussi d’apprécier le bien fondé de celle-ci au regard des autres critères (caractère de gravité et réitéré, taux d’anomalie).

Source :

Conseil d'Etat, statuant au contentieux, 7 mars 2018, n°403309