Evaluation de l'opportunité d'une expertise technique en matière de contentieux T2A

Il va sans dire que les contrôles T2A sont des contentieux particulièrement techniques nécessitant l’arbitrage d’un médecin expert maîtrisant les règles du PMSI, indépendant des organismes de sécurité sociale et de l’Unité de Coordination Régionale et compétent pour trancher les difficultés d’interprétation médicale du dossier pour poser et coter un diagnostic. 

En dépit de la réforme structurelle du contentieux de la sécurité sociale, le code de la sécurité sociale maintient la possibilité de recourir à une mesure d'expertise technique.

"lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre technique portant sur l'interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l'article L.162-1-7" (Article R.142-17-3)

Cette expertise n'est pas de droit en dépit de la faculté pour le juge de l'ordonner d'office.

A mon sens, le recours à l’expertise technique peut constituer un moyen d’optimiser la défense des établissements de santé dans la mesure où d'une part, le recours à l’ATIH est contingenté par Région et que d'autre part, dans la pratique contentieuse, l'avis des médecins contrôleurs est difficilement réfutable en l'absence de mesure d'instruction.
Du reste, il est fréquent de constater qu'un différend va naître entre les médecins DIM et les médecins contrôleurs en raison des divergences d'interprétation des règles de codage.

En d'autres termes, une expertise technique apparaît comme étant de nature à rétablir une certaine égalité des armes entre les organismes de sécurité sociale et les établissements de santé.

Toutefois, l’expertise n’est pas le remède miracle à toutes les difficultés rencontrées par les médecins DIM et les établissements de santé dans le cadre des contrôles d’activité et des contentieux T2A.
Elle n’a pas pour effet de pallier la carence probatoire d’une partie et soulève plusieurs difficultés qu'il convient d'évoquer.

La charge de la preuve

Le recours à l’expertise technique s’apprécie bien évidemment au regard de l’enjeu financier mais aussi et avant tout autre chose, au regard des éléments contenus dans le dossier patient permettant de justifier les facturations/codages.

L’établissement de santé, sur qui pèse la preuve de la conformité de la facturation et des codages de diagnostics, devra avant tout s’assurer qu’il est en mesure de justifier sa position au regard des éléments du dossier patient.

L’avis du médecin DIM est-il justifié au regard du dossier patient ? tous les éléments liés à la prise en charge du patient, les CRH, bilans, le suivi de la prise en charge, la surveillance du patients sont-ils bien tracés et documentés dans le dossier médical? 

La bonne tenu du dossier patient, la conformité du dossier patient aux exigences réglementaires ainsi que l'exhaustivité des données sont des prérequis essentiels pour le bon déroulement d'un contrôle et assurer utilement votre défense.

Il ne fait nul doute qu'un dossier mal renseigné voire l'absence d'un CRH dans le dossier patient pourront conduire les médecins contrôleurs à considérer que la facturation et/ou la conformité d'un codage ne sont pas justifiées.

L'allongement de la durée de la procédure

Les délais d’audiencement sont de l’ordre de deux à trois ans selon les juridictions dans le meilleurs des cas!
J'ai en tête un établissement public de santé qui a contesté partiellement une notification d'indu émise en 2018 à l'issue d'un contrôle portant sur l'activité réalisée en 2015.
Il aura fallu attendre deux ans de procédure pour que soit ordonnée une expertise technique, puis encore deux ans pour qu'elle soit réalisée.
Le rapport définitif a été rendu un après!
Je vous passe les détails procéduraux mais l'affaire est toujours en cours en raison de certains errements procéduraux de la caisse et de l'omission de statuer du pôle social dans le cadre de la liquidation de l'indu post-expertise.

Quoi qu'il en soit, l'introduction d'une contestation suspend, certes, la procédure de recouvrement mais l'allongement des délais de procédure place les établissements dans une incertitude financière et peut aggraver des difficultés de trésorerie surtout lorsque les sommes contestées ne sont pas mises en réserve dans l'attente de la décision définitive.

Le choix de l'expert

Au delà de l'impact procédural du recours à une mesure d'expertise technique, le choix de l'expert pose une réelle difficulté faute de médecins DIM experts inscrits sur la liste des experts agréés par les Cours d'appel. 

En pratique, l'expert désigné n'a pas la compétence nécessaire et se trouve contraint de recourir à un sapiteur ce qui contribue à allonger le délai de dépôt du dossier et surtout à alourdir le coût de l'expertise.

Les frais liés à l'expertise

Les frais supplémentaires engendrés par la mesure d'instruction sont très souvent élevés en raison du volume de factures et de dossiers à examiner mais aussi du caractère chronophage et technique de ce type de dossier.

Par exemple, dans mon affaire de référence, les honoraires des experts ont été consignés par la CPAM puis partagées entre les parties dès lors que l'expertise technique a permis une diminution de l'indu d'environ 70K. Mais il est d'usage que les frais d'expertise soient avancés par le demandeur à l'expertise et que la partie qui succombe soit condamnée à régler ces frais au titre des dépens de l'instance, de quoi décourager une contestation dilatoire ou mal préparée!

Indépendamment de ces constats, certains établissements de santé publics qui étaient à l'initiative d'une mesure d'expertise technique ont parfois renoncé à une telle mesure en raison du coût prohibitif des honoraires de certains experts, de l'ordre de 15 ou 20K euros et qui ne sont pas toujours en adéquation avec le montant de l'indu contesté.

Cette difficulté permet d'insister de plus fort sur la nécessité de mieux préparer un contrôle et d'anticiper les suites procédurales dès le stade de la notification du contrôle.

En conclusion

Plusieurs paramètres sont à prendre en considération avant de vous engager dans la voie d'une expertise technique. 
Elle n'est pas la solution miracle. Stratégiquement, c'est au stade précontentieux que les établissements de santé ont le plus de chances de succès sous réserve de ne pas négliger la phase préparatoire du contrôle, de contester utilement l'avis des médecins contrôleurs et d'adopter une méthodologie rigoureuse de justification. 

Vous avez besoin d'un accompagnement? le conseil et la défense des établissements de santé au cours et dans les suites des contrôles T2A constituent le cœur de l'expertise du cabinet.

Notre intervention dès le stade précontentieux a pour objectif de mettre en place une méthodologie rigoureuse de justification permettant d’optimiser votre défense et les chances de succès de vos prétentions en cas de recours contentieux.

Grâce à notre réseau d'experts nous serons en mesure de vous accompagner à tous les stades de la procédure. 

Ne négligez pas votre défense et anticiper dès le début les suites du contrôle en sollicitant notre intervention.