Extrapolation des indus des professionnels de santé ou vive les notifications d'indus arbitraires

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 légalise la possibilité de réclamer aux professionnels de santé un indu par extrapolation. 

L’article 102 a modifié l’article L.133-4 du Code de la Sécurité sociale :

« L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties. »

Concrètement, la caisse va évaluer l’indu à partir de l’analyse d’un échantillon aléatoire de patients et de factures, qu’elle a elle-même établi, et sans avoir analysé de manière exhaustive l’ensemble des facturations sur la période de facturation contrôlée. Cette méthode aboutit à une évaluation approximative, au-delà des contrôles effectués, et élevée. 

Cette méthode de calcul, bien que reposant sur des bases incertaines, n’est pourtant pas nouvelle.  

En effet, la chambre criminelle de la Cour de cassation a validé depuis longtemps le droit pour la CPAM d’utiliser une méthode d’évaluation de son préjudice financier par échantillonnage, lorsque la caisse se constitue partie civile dans le cadre de poursuites pénales.

La contestation du recours à une méthode d’extrapolation n’est donc plus permise.

Cela étant, le recours à l’extrapolation doit reposer sur une méthodologie claire et respectueuse des droits de la défense.

·       L’échantillon utilisé pour l’extrapolation doit être représentatif de l’ensemble des actes ou des prestations réalisés. Il doit permettre une estimation fiable et précise.

·       La méthode d’échantillonnage et de calcul doit être clairement expliquée et communiquée au professionnel concerné.

·       Le professionnel doit pouvoir contester les résultats obtenus, ainsi que l’application de l’extrapolation.

·       L’utilisation de l’extrapolation doit rester proportionnée aux faits reprochés.

Or, dans plusieurs dossiers, nous avons pu constater que le service médical ne fournit aucune précision sur la méthode d’analyse. Par ailleurs, la méthode d’analyse par extrapolation va multiplier les anomalies identifiées au sein d’un échantillon à l’ensemble des patients, aboutissant parfois à un taux d’erreur artificiellement surévalué. 

À titre exemple, nous avons assisté un médecin psychiatre exerçant une activité libérale au sein d’une clinique. Un contrôle médical a été réalisé sur une période de deux ans. À l’issue, les médecins conseil contestent la facturation de consultations psychiatriques, d’honoraires de surveillance et de tests d’évaluation de la dépression cotés ALQP03.

Le service médical contestait 2299 actes pour 140 patients (soit 100 % des patients) dont les facturations auraient été prétendument analysées. 100 % des patients concernés seraient concernés par au moins un grief.

L’expert consulté mettait en évidence qu’un tel taux de non-conformité des facturations sur l’intégralité de l’échantillon contrôlé était statistiquement improbable.

Pour le praticien concerné, la mise en œuvre de cette méthode aboutit à des indus calculés de façon arbitraire et elle est à notre sens attentatoire aux droits de la défense.

Lorsque le service médical ne détaille pas la méthode d’échantillonnage utilisée, il est plus difficile de vérifier s’il est représentatif de l’activité du praticien. 

Par ailleurs, le volume d’anomalies relevées par extrapolation est tel qu’il rend techniquement impossible une justification individuelle et exhaustive de chaque facturation dans les délais impartis au praticien. 

Cette méthode de contrôle impose une charge de la preuve insurmontable dans un délai aussi réduit et crée un déséquilibre procédurale significatif, portant atteinte aux droits de la défense par ailleurs garantis par le code de la Sécurité sociale dans le cadre d’un contrôle médical.

En effet, le praticien dispose de peu de temps pour présenter des observations dans le cadre du contrôle (quinze jours à un mois avant l’entretien, quinze jours à compter de la notification du compte rendu de celui-ci), lorsque la CPAM a disposé de deux ans pour établir son rapport !

En pratique, la mise en œuvre de cette méthode renforce donc un peu plus le sentiment d’injustice et du caractère arbitraire de certaines récupérations d’indus.