Halte aux retenues arbitraires fondées sur une transmission tardive des duplicatas papiers

En dépit de l’approbation du règlement arbitral régissant les rapports entre les médecins généralistes et l'assurance maladie, la problématique de la charge de la preuve des transmissions des duplicatas papiers des FSE transmises en mode dégradé se pose encore avec une acuité particulière dans le cadre de certaines procédures de recouvrement d’indu.

Dans une affaire en cours, une caisse a procédé à des retenues massives sur les flux financiers du tiers payant d’un médecin généraliste.
Si la caisse est en droit de recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel de santé concerné lorsque le praticien a sollicité la prise en charge ou le remboursement de prestations ou de soins qu’il n’a pas délivrés ou bien lorsqu’il n’a pas respecté les conditions de prise en charge (erreurs de cotation ou de facturation), encore faut-il qu’elle établisse le bienfondé de sa demande de remboursement.

Au cas présent, et après de multiples sollicitations du praticien, la caisse se contente d’alléguer des « pièces manquantes » puis une « transmission tardive »

Mais de quoi parle-t-on exactement ? est-ce un motif suffisant pour permettre une récupération d’indu ?

Au-delà des écueils procéduraux qui ont été observés par mon client, il est intéressant de revenir sur la problématique de la transmission tardive des duplicatas papiers des FSE en mode « dégradé »

Qu'est-ce que la  facturation en mode dégradé ?

La facturation en mode dégradé signifie que le praticien facture sans disposer de la carte vitale du patient. Concrètement, il va adresser la feuille de soins électronique sans la carte vitale. Mais cet envoi devra être confirmé par l’envoi de feuilles de soins papiers.

Le délai d'envoi des FSE?

Comme j’ai eu l’occasion de l'évoquer lors de précédents billets, les éléments fondant la facturation doivent être adressés dans le délai réglementaire. Il est de 8 jours lorsqu'il s'agit d'assurés bénéficiant du tiers payant.

C’est à cette date que s’apprécie normalement la conformité des facturations.

Quid de l'envoi des duplicatas papiers?

Ce délai n’a pas vocation à s’appliquer à la transmission des duplicatas papiers des FSE transmises en mode dégradé.

En pratique, soit la caisse adresse une demande de justificatif préalable laissant aux praticiens un délai qu’elle fixe de façon discrétionnaire pour les transmettre soit elle formule la demande dans le cadre du courrier portant notification de payer avec un délai de deux mois pour transmettre les documents. 

Les difficultés rencontrées par certains médecins généralistes 

Le règlement arbitral organisant les rapports avec les médecins, approuvé en avril 2023^1, avait pour objet d’élargir aux médecins la dématérialisation de l’envoi de la FSP via SCOR. 
Il s’avère que le déploiement s’est révélé laborieux dans plusieurs départements de France mais également en Outre-Mer de sorte que plusieurs mois après l’adoption du règlement arbitrale des médecins ont été confrontés malgré tout à des récupérations d’indus. Cette situation a été fermement dénoncée par le syndicat des médecins généralistes.

Il n'en demeure pas moins que certaines caisses ont fait peser la charge de la preuve de cet envoi sur les médecins généralistes alors même que la dématérialisation de l'envoi de la FSP via SCOR, qui devait précisément sécuriser les praticiens, n’était pas effective au moment des faits. 

Les praticiens n’avaient pas d’autres choix que de déposer les duplicatas papiers dans la boite dédiée à cet effet à défaut d’autres canaux de transmission sécurisée pour les praticiens.

Outre que cette situation suscite un sentiment d’incompréhension et d’injustice, la surcharge administrative et les retenues arbitraires tendent sans aucun doute à décourager tous les médecins généralistes, contraints de pratiquer le tiers payant, dans un contexte sanitaire ébranlé par la crise sanitaire, la pénurie de médecins et plus généralement les tensions liées à l’offre de soins.

Du côté des professionnels de santé, cette situation est d’autant plus difficile à accepter lorsque, comme en l’espèce, la procédure de recouvrement a été diligentée de façon irrégulière et au mépris le plus total des droits de la défense du praticien.

Rappelons alors que l’exigence d’une notification préalable d’indu constitue une formalité substantielle dont dépend la validité de la procédure subséquente, et dont la méconnaissance entraîne la nullité de la procédure.  

En second lieu, il n’est pas possible de procéder à des retenues sur des prestations dès lors que la somme réclamée n’est ni certaine ni exigible.  

J’ose alors espérer que la CNAM se saisisse de cette problématique et qu’il soit mis fin, dans l’intérêt de mon client, des médecins généralistes et des patients, à des retenues arbitraires et injustifiées d’indus.

^{1 Arrêté du 28 avril 2023 portant approbation du règlement arbitral organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie}