La procédure de déconventionnement des centres de santé (article 59 de l'accord national)

Depuis début 2023, l’assurance maladie s’est fortement mobilisée afin de renforcer les contrôles des centres de santé, en ciblant plus particulièrement les centres de santé dentaires et ophtalmologiques. Ainsi, ce sont plus de 88 centres de santé dentaires et 44 centres de santé ophtalmologiques qui ont fait l’objet de contrôles en 2023 (200 centres depuis 2021).

Le constat de pratiques frauduleuses de facturation a conduit au déconventionnement de 21 centres, impliquant que l’assurance maladie ne prenne plus en charge les soins pratiqués que sur la base du tarif dit d’autorité, nettement plus faible que la base de remboursement classique.

Il ressort du bilan de l’assurance maladie que le recours à la procédure conventionnelle à doubler en 2023. Cet attrait pour la voie conventionnelle s’explique d’une part par l’intensification de la campagne de contrôle menée à l’encontre des centres de santé mais également par la possibilité de déconventionner en urgence un centre de santé en cas de constats d’activités frauduleuses.

L’engagement d'une procédure conventionnelle ne devrait pas se tarir, bien au contraire, dès lors qu’elle constitue un moyen efficace et plus rapide de sanctionner les gestionnaires de centres de santé qui ont des pratiques de facturation abusives ou frauduleuses. 

Cela étant, sa mise en œuvre est strictement encadrée par l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et l’assurance maladie, ainsi que plus récemment, le décret n°2023-1316 du 27 décembre 2023 régissant le déconventionnement d'urgence et d'office.

Dans ce premier billet, nous aborderons la procédure classique. Dans quels cas est-elle mise en œuvre ? Comment se déroule la procédure conventionnelle ? Quelles sont les garanties procédurales dont disposent les gestionnaires de centres de santé mis en causes ?

Justification de la procédure de déconventionnement

La procédure de déconventionnement peut être envisagée dès lors qu’un contrôle de facturation a permis à la caisse de constater qu’un centre de santé ne respecte pas les engagements conventionnels résultant de l’accord national.

A titre d'exemple, il est possible de citer les anomalies suivantes : 

• La facturation d’actes non réalisés ou non tracés dans le dossier patient
• Le non-respect de façon répétée des règles de la CCAM
• La falsification de documents dans le but de contourner les règles de prise en charge (notamment s’agissant de bénéficiaires de la C2S)
• L’application de tarifs supérieurs aux tarifs opposables
• La facturation multiples d’un même acte 

L’article 58 de l’accord national lise de façon exhaustive mais non limitative les manquements pouvant donner lieu à l’engagement d’une procédure de sanction conventionnelle.

En adhérant à l’accord national, les centres de santé s’engagent en principe à respecter les dispositions légales et réglementaires mais aussi à observer dans leurs actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.

Ainsi, est considéré comme un manquement à la convention au sens de ces dispositions toute pratique de facturation observée qui contrevient à ces engagements et à l’engagement  général de loyauté nécessaire à la bonne exécution de l’accord national.

Déroulement de la procédure 

L'envoi d'une mise en demeure préalable (sauf cas de facturations fictives)

Lorsque la CPAM constate le non-respect d’engagements conventionnels, elle doit en premier lieu adresser une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception.
Ce courrier doit décrire de façon précise les faits reprochés au centre de santé ainsi que les motifs justifiant la mise en œuvre d’une procédure de sanction conventionnelle.
Le centre de santé dispose alors d’un délai de 30 jours pour modifier sa pratique.
Ce délai est porté à trois mois lorsqu’il est reproché le non-respect systématique de l’obligation de transmission électronique des documents de facturation 
Cette procédure de mise en demeure préalable ne s’applique pas lorsqu’il est reproché au centre de santé d’avoir facturé des actes non réalisés.

L'envoi du relevé des constatations  et demande d'avis préalable à toute sanction conventionnelle 

Dès lors que le centre de santé ne corrige pas ses pratiques de facturation, la caisse pivot communique un relevé de constatations pour l’ensemble des caisses par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie aux membres titulaires des sections de la Commission Paritaire Régionale (CPR) ou de la Commission Paritaire Départementale (CPD) (en Ile de France).

Le représentant légal du centre de santé dispose alors d’un délai de 30 jours à compter de la date de communication du relevé de constatations pour présenter des observations écrites éventuelles ou demander à être entendu par le directeur de la caisse ou son représentant.

Le centre de santé peut se faire assister par un avocat ou un représentant d’un organisme représentatif des centres de santé ayant adhéré à l’accord national.

Il s’agit d’une procédure menée en lien avec les représentants des centres de santé puisque la CPR ou la CPD compétente sont saisies afin de rendre un avis préalable à une décision de sanction.

Le centre de santé peut également transmettre ses observations à la commission ou demandée à être entendu avec la faculté également de se faire assister.

L’avis est rendu en séance. Le Directeur de la caisse dispose d’un délai de 60 jours pour notifier au centre de santé la mesure prise à son encontre par lettre recommandée avec accusé de réception.

Ce courrier doit préciser :

• La liste des faits reprochés
• La nature de la sanction
• Sa date d’effet
• Les délais et voies de recours

A noter, il sera possible de déroger aux dispositions de cet article en cas de violation particulièrement graves des engagements conventionnels justifiant un dépôt de plainte pénale en application de l’article L.114-9 du code de la sécurité sociale et en présence d’un préjudice financier important. 

Les effets du déconventionnement

A compter du déconventionnement effectif, l’assurance maladie ne pend en charge les soins pratiqués dans les centres de santé que sur une base très faible, appelée tarif d'autorité.

Selon le code de la sécurité sociale, les centres de santé ont l’obligation d’informer les patients des changements de condition de prise en charge et de dispense d’avance des frais, ainsi que des tarifs.

Les évolutions législatives et conventionnelles depuis 2022 ont permis d’élargir « l’arsenal répressif » vis-à-vis des centres de santé.
Depuis le 21 mai 2023, l’encadrement de l’activité des centres de santé se trouve également considérablement renforcé du fait notamment du rétablissement de la procédure d’agrément par l’ARS des centres ayant une activité dentaire, ophtalmologique ou orthoptiste. 
Il est alors possible d’interdire l’ouverture d’un nouveau centre de santé au gestionnaire d’un centre ayant déjà fait l’objet d’une suspension ou de fermeture.