Remboursement des dispositifs médicaux par l'assurance maladie : la LPP est d'interprétation stricte!

Il résulte des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale que le remboursement par l’assurance maladie des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est subordonné à leur inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP) établie par arrêté ministériel, qui précise notamment leurs spécifications techniques.

Il n’est pas rare dans les dossiers de constater que certains dispositifs médicaux sont facturés à l’assurance maladie par « assimilation » sous un codage inapproprié.

A titre d’exemple, un PSAD spécialisé dans les dispositifs de perfusion à domicile s’est vu reprocher la facturation de dispositifs de perfusion (perfuseurs de précision et diffuseur) en dehors des traitements thérapeutiques limitativement énumérés par la LPP à savoir des inhibiteurs de la pompe de protons (EUPANTHOL), corticoïdes (SOLUMEDROL), antiémétiques (PRIMPERAN) et antispasmodiques (SPAFON) (antérieurement à l’arrêté de 2016).

Dans une autre affaire, une CPAM contestait la prise en charge des électrodes nécessaires à l’utilisation d’appareils de neurostimulation prescrits dans le cadre de traitements de l’incontinence urinaire.

Le point commun dans ces affaires est que la CPAM conteste les facturations parce que les conditions de prise en charge prévues par la LPP ne sont pas respectées.

De leurs côtés, les PSAD font valoir tantôt une tolérance de certaines pratiques de facturation par la caisse tantôt une croyance légitime née des préconisations des fournisseurs.

Inutile d’insister sur le fait que ces moyens sont fragiles dans l’enceinte des juridictions de la sécurité sociale.

Pour s’en convaincre, il n’y a qu’à lire l’arrêt récent de la deuxième chambre civile de la Cour de cassation[i], publié au bulletin.

En l’espèce, un fournisseur de matériel spécialisé dans la perfusion à domicile s’est vu notifier un indu, dans les suites d’un contrôle, portant sur la facturation de perfuseurs Dosilow sous le code 1135305.

Dans le cadre de l’appel, la société se prévalait d’une part, d’un courrier de la direction des hôpitaux du ministère de l’emploi et des solidarités et d’une télécopie du comité économique des produits de santé, et d’autre part, de ce que la caisse aurait admis cette pratique de facturation pendant plus de dix ans.

La société considérait qu’elle pouvait facturer le Dosilow par assimilation à un perfuseur de précision volumétrique, ce d’autant que la caisse aurait accepté cette pratique de facturation pendant dix ans et qu’elle a contribué à faire naître une insécurité juridique (Selon la CPAM, ce libellé autorisait seulement la prise en charge d’un perfuseur de précision volumétrique qui comprend un réservoir gradué, semi-rigide, de 100 à 150 millilitres).

Ces moyens, qui avaient emporté la conviction des juges du fond, sont écartés par la Haute juridiction.

« Vu les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale, le titre 1er, chapitre 2, section 2, de la liste des produits et prestations remboursables, dans leur rédaction applicable au litige, et l’article 12 du code de procédure civile :

4. Il résulte des deux premiers de ces textes que le remboursement par l’assurance maladie des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est subordonné à leur inscription sur la liste des produits et prestations remboursables établie par arrêté ministériel, qui précise notamment leurs spécifications techniques.
5. Selon le troisième, ne peut être pris en charge par l’assurance maladie sous le code 1135305, alors en vigueur, qu’un perfuseur de précision volumétrique qui comprend un réservoir gradué, semi-rigide, de 100 à 150 millilitres.
6. Pour décider que le perfuseur litigieux, muni d’un accessoire de régulation de débit, pouvait être pris en charge au titre du code 1135305, l’arrêt retient que la liste des produits et prestations remboursables ne prévoit pas que le perfuseur de précision volumétrique doit présenter un réservoir gradué. Il ajoute que la fonction de précision volumétrique du perfuseur litigieux est admise par l’autorité administrative nationale puisqu’il résulte d’un courrier de la direction des hôpitaux du ministère de l’emploi et de la solidarité du 30 novembre 1999 et d’une télécopie du médecin inspecteur général de la santé publique, chef du département des dispositifs médicaux du centre économique des produits de santé du 18 septembre 2001, adressés au fournisseur du dispositif litigieux, que celui-ci pouvait être rattaché au code alors applicable au perfuseur de précision volumétrique. Il en déduit que la société a légitimement pu considérer que le dispositif litigieux était remboursable par assimilation à un perfuseur de précision volumétrique, d’autant que la caisse a accepté la facturation de ce dispositif par assimilation à ce code pendant plus de 10 ans. Il estime que le principe de sécurité juridique dont peut bénéficier un justiciable de bonne foi s’oppose à l’action en recouvrement d’indu diligentée par la caisse.
7. En statuant ainsi, alors que le dispositif litigieux ne respectait pas les spécifications techniques prévues par la liste des produits et prestations remboursables et que la société ne pouvait se prévaloir d’une tolérance administrative qui n’est pas créatrice de droit, la cour d’appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu’il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l’arrêt rendu le 16 juin 2021, entre les parties, par la cour d’appel de Bastia ; ».

La solution n’est guère surprenante. L’office du juge est de trancher un litige conformément aux règles de droit applicable.

En outre, LPP (à l’instar des autres nomenclatures professionnelles ou de la CIM-10) est d’interprétation et d’application stricte.

Il serait à mon sens préférable de s’emparer de ces difficultés et d’interpeler, par le biais des Fédérations concernées, les pouvoirs publics pour faire évoluer la LPP et les spécifications techniques ou indications de certains codages.

L’affaire est renvoyée devant la Cour d’appel d’Aix-en-Provence. A suivre !