De l'imbroglio dans la facturation des actes de biologie moléculaire hors nomenclature

Dans le cadre du financement de l’innovation, de nouvelles règles de financement dérogatoires ont été fixées à compter de 2015 pour les actes innovants inscrits au sein du Référentiel des actes Innovants Hors Nomenclature (RIHN) [i] ou au sein de la liste dite complémentaire (LC).En synthèse, les ...

Indu SSIAD, la condamnation de l'établissement gestionnaire du service est-elle une fatalité?

Les structures gestionnaires de SSIAD sont condamnées de façon constante à régler les indus notifiés par l’assurance maladie au titre des facturations individuelles d’actes infirmiers dès lors qu’il s’agit de patients bénéficiaires du service.Une fois n’est pas coutume, la chambre ...

Recouvrement des indus : exit le droit à l'erreur et vive les notifications d'indus arbitraires !

Dans le cadre de son communiqué de presse du 30 septembre 2022, le Directeur de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie exposait les axes prioritaires de sa stratégie renforcée de lutte contre la fraude et promettait de redoubler d’efforts dans sa chasse aux fraudeurs avec l’objectif de recouvrir ...

Indu infirmier : la sanction d'un infirmier non inscrit à l'ordre est possible !

Depuis le 1er janvier 2015, l’exercice de la profession d’infirmier est subordonné à l’inscription au tableau de l’ordre des infirmiers[i].Il en résulte que les juridictions disciplinaires de l’ordre professionnel, dont la section des assurances sociales, ne sont en principe compétentes que pour c...

Sanction des abus d'honoraires par la Section des assurances Sociales : attention à la motivation de la sanction!

La section des assurances sociales est une juridiction chargée des contentieux relatifs au contrôle technique des professionnels de santé libéraux. Plus précisément, elle a pour mission de sanctionner les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'enco...

Transports de jonction : nouvelles annulations des titres exécutoires émis par les SDIS

Aux termes de plusieurs ordonnances dites de série[1], le tribunal administratif de Lille annule le titre exécutoire émis par un Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) au titre de la facturation des transports dits de jonction[2].Le tribunal a statué par voie d’ordonnance en applica...

Facturation des soins hospitaliers au titre de l'AME : les hôpitaux peuvent-ils vraiment se prémunir contre le risque de créances irrécouvrables?

Au sein des hôpitaux, une personne étrangère en situation irrégulière bénéficie d’un accès aux soins au travers de plusieurs dispositifs[1] : L’AME de droit commun, qui offre une couverture santé aux étrangers en situation irrégulière pouvant démontrer une résidence stable en France depuis a...

Facturation des soins hospitaliers au titre de l'AME : comment contester utilement les refus de prise en charge?

Mon précédent billet était consacré aux problématiques rencontrées par les hôpitaux au titre de la facturation des soins hospitaliers dispensés au titre de l'Aide Médicale d'Etat....

Financement des prestations exceptionnelles pour les établissements de santé et médico-sociaux dans le cadre de l'épidémie de COVID-19

Par dérogation aux règles d’ordonnancement de ces dépenses par l’Agence Régional de Santé, l'arrêté du 13 mars 2023, publié au JO du 115 mars, prévoit la prise en charge des prestations exceptionnelles, non incluses dans le panier de soins de l’assurance maladie tel qu’il est défini à l’article L....

Infection consécutive à un AVP et responsabilité hospitalière : comment réparer sans profit ?

Une affaire en cours nous donne l’occasion de s’attarder sur l’articulation entre le régime d’indemnisation au titre d’un accident de la route, sur le fondement de la loi Badinter du 5 juillet 1985, et celui au titre de la responsabilité hospitalière.Ce n’est pas un cas d’école. L’indemnisation de...

Propositions afin de mieux coordonner les interventions des collectivités dans l'accès aux soins de premier recours

La politique destinée à améliorer l’accès aux soins de premier recours et à remédier à la désertification médicale est principalement portée par l’Etat. Elle s’est progressivement déclinée au niveau local, en particulier dans les territoires connaissant des difficultés identifiées ...

Avenant 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés : entre mesures de revalorisation financière et de lutte contre la fraude

L'avenant n° 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés vient d'être approuvé par l’arrêté du 3 mai 2023 et publié au JORF du 6 mai 2023.Cet avenant conclu le 13 avril 2023[i] s’inscrit dans la continuité des mesures de revalorisation tarifaire et organisationnelle entreprise...

Contrôle CPAM : l'absence de publication de la décision d'agrément de l'agent n'affecte pas son existence ni la régularité du contrôle

Une fois n’est pas coutume, la Cour de cassation entend conforter les actions de l’assurance maladie en matière de lutte contre la «fraude sociale » en la dispensant du respect de certaines exigences.L’arrêt rendu le 16 mars 2023[1] en fournit une nouvelle illustration. Rappel des faits et de la ...

Expérimentation nationale de quatre centres de santé sexuelle d'approche communautaire (CSSAC)

Pour conduire des actions visant à améliorer l'offre en santé sexuelle, le plan priorité prévention propose d'expérimenter dans des villes à forte prévalence du VIH et des IST des centres de santé sexuelle, d'approche communautaire, sur le modèle anglo-saxon. (Action n° 15 de la feuille de route s...

Réforme du régime juridique des SAAD : une application à géométrie variable des conseils départementaux source d'insécurité juridique pour les SAAD ex-agréés

La loi n° 2005-841 du 26 juillet 2015 (dite loi Borloo) avait créé, pour les services d’aide à domicile, un double régime juridique : Soit un régime d’autorisation, identique à celui prévu pour les établissements médico-sociaux, avec une autorisation délivrée par le département, Soit un régim...

ENCADREMENT DES CENTRES DE SANTE DENTAIRES, OPHTALMOLOGIQUES ET ORTHOPTIQUES

Si les premières évolutions réglementaires ont eu pour objectifs de simplifier et clarifier les conditions de création et de fonctionnement des centres de santé[i], la loi du 19 mai 2023[ii] a pour objectif de lutter contre la fraude à la sécurité sociale ainsi que les dérives de certains centres ...

Remboursement des dispositifs médicaux par l'assurance maladie : la LPP est d'interprétation stricte!

Il résulte des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale que le remboursement par l’assurance maladie des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est subordonné à leur inscription sur la liste des produits et presta...

PLFSS 2024 : nouvelle sanction des professionnels de santé en cas de fraude à la sécurité sociale

Le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2024 a été présenté le 27 septembre en Conseil des ministres.La lutte contre la fraude à la sécurité sociale des professionnels de santé se poursuit aux termes de son article 7, lequel prévoit d'instaurer une nouvelle sanction en...

Focus sur le plan d'actions 100% CPTS

Une nouvelle instruction en date du 9 octobre 2023 relatives aux modalités de couverture du territoire par des CPTS a été récemment publiée au Bulletin Officiel de la Santé le 16 octobre dernier[i]Pour mémoire, cette instruction s’inscrit dans la continuité du rapport « Tour de France des CPTS » d...

Délai de prescription des demandes en paiement des actes et prestations de soins dispensés sous le régime du tiers payant

Dans une affaire récente, la question s’est posée de savoir si un établissement de santé pouvait se voir opposer la prescription biennale instituée à l'article L.332-1 du code de la sécurité sociale pour le paiement de titres de recettes relatifs à des soins externes.Les faits étaient relativement...

Annulation de l'indu notifié au titre de la facturation de dispositifs médicaux par un pharmacien en exécution d'une ordonnance non conforme

Il résulte des articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale que le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux visés à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est subordonné à leur inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP...

Le tribunal administratif est-il compétent pour statuer sur la suspension de l'exécution d'une décision de la CPAM portant sur les conditions de conventionnement d'un infirmier libéral?

L’avenant 6 à la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmiers libéraux et l’assurance maladie détermine notamment les conditions de conventionnement des infirmiers souhaitant exercer leur activité en libéral[i].Dans les zones dites "sur-dotées", l’accès au conventionneme...

Responsabilité hospitalière : appréciation de la partialité de l'expert désigné par le tribunal administratif également médecin conseil de l'assureur de l'hôpital mis en cause

Il n’est pas rare de constater, dans les dossiers de responsabilité hospitalière, que l’Expert désigné par le tribunal administratif ait assuré également des missions d’expertise en qualité de médecin conseil de l’assureur, ce qui interroge légitimement quant à l’effectivité des garanties d’impart...

Refacturation des actes de biologie moléculaire hors nomenclature prescrits par des praticiens libéraux exerçant au sein de cliniques privées

Dans un précédent billet, il m’avait été donné l’occasion d’évoquer les règles de financement et de facturation des actes de biologie moléculaire hors nomenclature.Pour mémoire, le financement des actes de biologie moléculaire hors nomenclature fait l’objet de modalités de financement dérogatoires...

Indus des professionnels de santé : comment se défendre efficacement?

Les modalités de contrôle et la régularité de la procédure de recouvrement sont fréquemment contestées par les professionnels de santé, suscitant un sentiment d’incompréhension et d’injustice. Beaucoup de professionnels espèrent encore obtenir l’annulation de l’indu notifié en invoquant principal...

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